Publiée dans JAMA le 14 septembre lien cette étude de cohorte rétrospective exploite la base Epic Cosmos, qui agrège les dossiers médicaux électroniques de près de 2000 hôpitaux et 45000 structures ambulatoires américaines, pour évaluer si la publication en 2016 de l'essai C/SOAP (Tita et al., NEJM) a modifié la pratique clinique réelle et les issues infectieuses après césarienne non programmée. Les auteurs ont comparé, selon une méthode de différence-en-différences, l'administration périopératoire d'azithromycine et la survenue d'une infection du post-partum dans les six semaines suivant l'accouchement, en opposant les naissances par césarienne (groupe traité) aux naissances par voie basse (groupe témoin non concerné par l'essai), sur deux périodes : 2013-2016 (avant publication) et 2017-2024 (après publication), une fenêtre de latence de fin 2016 étant exclue.

Le recours à l'azithromycine est passé de 2,2% à 39,6%

Sur 1,66 million de naissances incluses, dont environ 202000 césariennes, l'usage périopératoire d'azithromycine est passé de 2,2 % à 39,6 % des césariennes entre les deux périodes, contre une quasi-stabilité du côté des accouchements par voie basse (0,01 % à 0,04 %), soit un effet différentiel ajusté de 37,6 points de pourcentage. Parallèlement, le taux d'infection du post-partum après césarienne a diminué de 9,2 % à 8,0 %, contre une légère hausse chez les patientes accouchées par voie basse (2,0 % à 2,7 %), soit une différence de différences ajustée de -2,0 points de pourcentage, correspondant à une réduction relative d'environ 20 % par rapport au taux contrefactuel estimé.

Baisses significatives pour l'endométrite, le sepsis et les infections de paroi

L'analyse par composante d'infection montre des baisses significatives pour l'endométrite, le sepsis et les infections de paroi, tandis que les infections urinaires ont, à l'inverse, augmenté sur la période, dans les deux groupes de comparaison, suggérant un effet indépendant de codage plutôt que lié à l'azithromycine. Cette réduction globale reste nettement inférieure à celle observée dans l'essai randomisé original (réduction relative de 49 %), ce que les auteurs attribuent notamment à une adoption incomplète de l'azithromycine dans la pratique courante (40 % des césariennes seulement en fin de période, contre 100 % dans le bras traité de l'essai), à l'hétérogénéité des populations et à une possible sous-détection des infections par les codes CIM-10.

Forces méthodologiques notables

L'étude présente des forces méthodologiques notables : large échantillon national, groupe témoin non exposé permettant de neutraliser les biais temporels communs (notamment la transition CIM-10 de 2015), et plusieurs analyses de sensibilité concordantes. Ses limites incluent l'absence de distinction fiable entre césariennes programmées et non programmées, une population Epic Cosmos plus favorisée et plus urbaine que la moyenne nationale, une hétérogénéité de contribution des centres dans le temps, ainsi que l'absence de données sur la mortalité maternelle.

Sur le plan des recommandations françaises, le CNGOF a publié en 2022 des RPC sur la technique de la césarienne (Sentilhes et al., méthode GRADE) qui recommandent fortement l'antibioprophylaxie systématique pour réduire la morbidité infectieuse maternelle,

Pas de reco française pour l'azithromycine

Concernant spécifiquement l'azithromycine, le groupe de travail a examiné l'essai de Tita et al. de 2016 ainsi qu'un essai plus restreint associant azithromycine, doxycycline et céfazoline, mais a conclu, en l'absence de recommandation, que les données disponibles ne permettaient pas de recommander l'adjonction systématique d'azithromycine à la bithérapie habituelle. Les experts ont notamment souligné que la population de l'essai américain (IMC moyen élevé, forte proportion de contextes socio-économiques défavorisés) limitait sa transposabilité à la patientèle française. Cette position, encore en vigueur, contraste ainsi avec l'adoption large et croissante de l'azithromycine observée en pratique courante aux États-Unis documentée par la présente étude JAMA.

Cette nouvelle étude modifiera-t-elle les recommandations françaises à la lumière de ces données de vie réelle à grande échelle?