Fracture de hanche : réintervention dans 1 cas sur 5 après vissage

Les ré-interventions au cours des 24 mois suivant l’ostéosynthèse (critère principal) ne diffèrent pas selon le type d’ostéosynthèse chirurgicale par vis : 107 (20%) de 542 patients dans le groupe de la vis-plaque contre 117 (22%) de 537 patients dans le groupe des vis multiples (HR = 0.83, IC 95% 0.63-1.09; p = 0.18). C’est ce qui ressort d’une étude multicentrique randomisée en simple aveugle parue dans le Lancet.

Une étude randomisée en simple aveugle

Il s’agit d’une étude contrôlée, randomisée, multicentrique sur 1108 patients âgés de 50 ans ou plus, avec une fracture de la hanche à faible énergie et nécessitant une ostéosynthèse (81 centres cliniques dans huit pays). Les patients ont été affectés par un système informatique centralisé pour avoir une des 2 options d’ostéosynthèse testées : une seule vis de grand diamètre avec une plaque latérale (vis-plaque) ou plusieurs vis de petit diamètre (le standard de soins actuel). Les chirurgiens et les patients n'étaient pas en aveugle, mais l'analyse des données l’était.

Le critère principal a été la réintervention de la hanche dans les 24 mois suivant la chirurgie initiale pour favoriser la consolidation des fractures, soulager la douleur, traiter une infection ou améliorer la fonction

Pas de réelle différence de tolérance

Entre le 3 mars 2008 et le 31 mars 2014, 1108 patients avec un âge moyen de 72 ans ont été randomisés entre 2 modalités d’ostéosynthèse : vis-plaque (n = 557) ou vis multiples (n = 551).

Une ostéonécrose aseptique est plus fréquente dans le groupe de vis-plaque que dans le groupe vis multiples (50 patients [9%] vs 28 patients [5%]; HR 1.91, 1.06-3.44; p = 0.0319).

Cependant, aucune différence significative n’est objectivée entre le nombre des autres événements indésirables liés au traitement entre les groupes (p = 0.82). Ces événements comprennent l'embolie pulmonaire (deux patients [<1%] vs quatre [1%] patients, p = 0.41) et le sepsis (sept [1%] vs six [1%]; p = 0.79).

En pratique

Les taux de réintervention sont en général élevés après ostéosynthèse des fractures de fragilité de la hanche, avec 10 à 48% de malades qui souffrent d’un handicap après l’intervention. Malheureusement, ce pourcentage reste stable au cours des 30 dernières années.

En termes de taux de réintervention, l’ostéosynthèse par vis-plaque ne présente aucun avantage par rapport au vissage multiple et, parallèlement, elle semble associée à un pourcentage plus élevé d’ostéonécrose de hanche. Cependant, certains groupes de malades (fumeurs et ceux ayant des fractures déplacées ou des fractures à la base du col) pourraient avoir un meilleur résultat fonctionnel avec une vis-plaque qu'avec des vis multiples.

Il faut féliciter les auteurs pour la bonne qualité de cette étude qui donne des résultats clairs, alors que nous ne dispositions jusqu’ici que de méta-analyse de petites études. Il n’en demeure pas moins que cette étude, ne prend pas en compte une autre technique chirurgicale, la prothèse de hanche, qui est la technique la plus utilisée en France en cas de fracture déplacée et qui donne de bons résultats avec une reprise plus rapide de l’autonomie.

De plus, il s’agit de fracture de fragilité, donc d’ostéoporose et la prise en charge de l’ostéoporose n’est pas prise non plus en compte dans cette analyse