Cancer du sein : la palbociclib associé aux anti-HER2 en maintenance

La double expression RH⁺, HER2⁺ des cancers du sein n'est pas un phénomène exceptionnel, puisqu'elle concerne plus de 50 % des cas. Jusqu'à maintenant la prise en charge thérapeutique classique de première ligne métastatique consistait à l'association d'une chimiothérapie, à base de taxanes, associée à un double blocage anti-HER2, avec un relais en cas de stabilité ou réponse par hormonothérapie et poursuite du double blocage. Des études préliminaires, ont démontré une possible interaction entre les inhibiteurs de cycline et les anti-HER2, pour contrer la survenue d'hormonorésistance et/ou aux thérapies anti-HER2.

L'essai PATINA a été designé en ce sens, avec des premiers résultats présentés oralement au SABCS 2024, et dernièrement publiés dans le New England journal of Medicine.

 

70 % des patientes en réponse partielle ou complète

En pratique, entre juin 2017 et juillet 2021, 518 patientes présentant un cancer du sein métastatique, RH⁺, HER2 surexprimé, de novo ou récidivant à plus de six mois de la fin des thérapeutiques néo/adjuvante anti-HER2, naïf de tout traitement au stade métastatique, ayant bénéficié d'une chimiothérapie à base de taxanes associée au pertuzumab trastuzumab (trastuzumab seul possible pour moins de 20 % des patiente) pour 4 à 8 cycles, stables ou en réponse partielle/complète,  ont été randomisées selon un schéma 1:1, pour recevoir en traitement de maintenance soit : (N = 261) une association palbociclib, hormonothérapie, anti-HER2, soit (N = 257) une association hormonothérapie anti-HER2.

L'hormonothérapie de compagnonnage était soit un antiaromatase soit le fulvestrant, associée à une suppression ovarienne pour les patientes pré-ménopausées. Les patientes étaient stratifiées en fonction de la réponse à la chimiothérapie d'induction (stabilité tumorale vs réponse partielle ou complète), un traitement préalable néo/adjuvant anti-HER2, le type d'hormonothérapie reçue (antiaromatase vs fulvestrant), et la présence d'un simple vs double blocage anti-HER2. Le critère de jugement principale est la survie sans progression, les critères secondaire la réponse objective, la survie globale et les toxicités.

 

Une réduction du risque de progression tumorale de 25 %

On note un suivi médian de 53,5 mois. Parmi la population, l'âge médian était de 53,4 ans, avec une majorité de patientes ménopausées (61,8 %). Plus de la moitié des patientes étaient métastatiques de novo (54,4 %). Le nombre médian de cycles de chimiothérapie d'induction reçus était de 6, et une grande majorité avait bénéficié d'un double blocage anti-HER2 (94 %). La majorité des patientes (70,1%) présentaient une réponse partielle ou complète après la phase de chimiothérapie d'induction. Concernant l'hormonothérapie de compagnonnage, 90,7 % recevaient un antiaromatase.

La médiane de survie sans progression dans le bras palbociclib était de 44,3 mois versus 29,1 mois dans le bras standard (HR 0,75 ; IC95% 0,59-0,96; two-sided p= 0,02). Le taux de survie sans progression à 12, 24, et 48 mois a été respectivement de 84,9 %, 65,2 % et 46,5 % dans le bras palbociclib versus 73,2 %, 55,3 % et 38,3 % dans le bras standard. Le taux de réponse objective, excluant les patientes en réponse complète après chimiothérapie d'induction, était de 32,9 % dans le bras palbociclib versus 24,8 % dans le bras standard.

On notait plus de patientes en réponse complète, indépendamment de la réponse initiale après chimiothérapie d'induction, dans le bras palbociclib comparativement au groupe standard (14,3 % versus 11,3 %). La durée médiane de réponse était de 44,9 mois dans le bras palbociclib versus 30,8 % dans le bras standard. On note un bénéfice clinique chez 88,9 % des patients du bras expérimental versus 80,9 % du bras standard. Les données de survie globale restent immatures, avec 60 patientes décédés dans le bras palbociclib versus 63 dans le bras standard.

Concernant la tolérance, on note plus d'effets secondaires de grade ≥ 3 dans le bras palbociclib (79,7 % versus 30,6 %), majoritairement hématologique : neutropénie (55,9 % versus 2 %), asthénie, diarrhées, mucite. La neutropénie fébrile reste malgré tout rare, avec seulement deux patientes atteintes. Aucun décès toxique relié au traitement n’a été rapporté. Les doses de Palbociclib ont été diminuées chez 57,7 % des patientes, et 18 % des patientes ont arrêté le palbociclib.

 

Au final, cet essai a permis le développement d'un nouveau standard dans cette situation avec l'ajout du Palbociclib au traitement de maintenance habituel, sans signal de toxicité nouveau limitant.