Mélanome de stade III : Intérêt d’une approche personnalisée et de l’immunothérapie

Le mélanome de stade III est caractérisé par une extention de la tumeur aux ganglions lymphatiques. Le traitement classique est plutôt basé sur une dissection thérapeutique des ganglions lymphatiques (TLND), parfois associée à un traitement adjuvant.

Deux études, PRADO et OpACIN-neo, ont exploré une nouvelle stratégie : adapter la chirurgie et le traitement post-opératoire en fonction de la réponse du patient à une immunothérapie administrée au préalable. Une équipe européenne a comparé à 3 ans ces 2 études de phase II évaluant le traitement néoadjuvant par ipilimumab et nivolumab dans le mélanome de stade III, démontrant ainsi l’utilité d’un traitement personnalisé avec une immunothérapie néoadjuvante.

Des résultats favorables…

Selon les auteurs, la réponse pathologique (réponse de la tumeur au traitement) est associée à la survie après un traitement néoadjuvant par blocage des points de contrôle immunitaires (ICB) dans le mélanome. Ce qui permet un traitement ultérieur personnalisé et axé sur la réponse.

L’ablation thérapeutique des ganglions lymphatiques (TLND) peut potentiellement être abandonnée chez la plupart des patients ayant une réponse pathologique majeure (MPR) sans impact sur la SSR (survie sans récidive) et la SSM (survie sans métastase à distance). Ils démontrent également que le traitement systémique adjuvant supplémentaire semble superflu chez les patients atteints de MPR, mais qu’il semble améliorer la SSR et la SSM chez les patients atteints de pNR (sans réponse pathologique).

Chez les patients très répondeurs (≤10 % de tumeur restante), la survie sans récidive est de 93 % même en l’absence de chirurgie étendue. Une chirurgie lourde et des effets secondaires inutiles ont pu être évités, sans compromis sur leur survie. Chez les patients peu répondeurs (>50 % de tumeur restante) : ceux qui ont reçu un traitement adjuvant (après la chirurgie) ont une survie sans récidive de 64 %, contre 35 % pour ceux qui n'en ont pas reçu.

…et une meilleure qualité de vie

L’étude a ainsi mis en avant que cette pratique thérapeutique a engendré une meilleure qualité de vie, un taux élevé de survie sans rechute (SSR) à 2 ans de 93 %, et un taux de survie sans métastases à distance (SSM) à 2 ans de 98 % chez les patients atteints de réponse pathologique majeure (MPR). 

Chez les patients sans réponse pathologique (pNR), la dissection thérapeutique du nœud lymphatique (TLND) suivi d'un traitement adjuvant systémique +/- une radiothérapie adjuvante a montré des taux de SSR et de SSM à 2 ans de 71 % et 76 %, respectivement.

Un traitement personnalisé orienté par la réponse après immunothérapie

PRADO a été la première étude sur un traitement personnalisé et axé sur la réponse dans le mélanome de stade III. La dissection thérapeutique des ganglions lymphatiques (TLND) n’a pas été effectuée chez les patients qui ont eu une réponse pathologique majeure (MPR ; ≤ 10 % de tumeur viable) dans leur ganglion lymphatique index (ILN ; métastase ganglionnaire marquée la plus importante à l'inclusion) après l'ipilimumab néoadjuvant plus nivolumab.

Un traitement systémique adjuvant (TS) ± radiothérapie a été ajouté après TLND chez les patients présentant une non-réponse pathologique (pNR ; > 50 % de tumeur viable).

Avec un taux de réponse pathologique de 72 % (71/99 patients), PRADO a confirmé l'efficacité de l'ipilimumab néoadjuvant 1 mg/kg + nivolumab 3 mg/kg, comme cela avait été constaté dans l’étude précédente OpACIN-neo qui a testé différents schémas posologiques néoadjuvants d'ipilimumab plus nivolumab suivis d'un TLND chez tous les patients mais sans traitement systémique adjuvant. De plus, 61 % des patients de PRADO présentaient une MPR dans leur ILN, ce qui a permis la non réalisation du TLND et du traitement adjuvant chez la majorité des patients.