Onco-dermato
Mélanome de type lentigo malin : place de la cartographie préchirurgicale par MCR
En raison d'un risque accru de récidive locale après le traitement chirurgical d’un mélanome de type lentigo malin (LMM), la technique chirurgicale optimale est encore débattue. La microscopie confocale à réflectance (MCR) pourrait être un outil utile sur la récidive locale et la survie, limitant le risque d’exérèse avec des marges insatisfaisantes ou incomplètes ou d’un champ de cancérisation cliniquement indétectable.
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- Nasekom/iStock
Cette méta-analyse publiée dans JEADV en 2023 par Elshot YS et al. étudie une l'utilisation de la cartographie préchirurgicale in vivo par microscopie confocale à réflectance (RCM), qui permet d'identifier les LM subcliniques au-delà des marges chirurgicales recommandées.
Une comparaison de plusieurs techniques
Ce travail regroupe 41 études incluant au total 5 059 LM (Dubreuilh) et 1 271 LMM (mélanome type lentigo malin) prises en charge soit par exérèse large ((WLE) avec 5 mm de marges (n = 1 355)), soit exérèse par étapes (n = 2 442), soit la chirurgie par technique de Mohs (MMS) (n = 2 909) permettant l'évaluation intra-opératoire des marges chirurgicales.
L'épaisseur moyenne pondérée de Breslow était de 1,4 mm et 85 % des lésions siégeaient sur la tête et le cou. Six études avec MCR ont aussi été incluses.
Un taux de récidive local plus faible
Le taux de récidive locale était le plus faible chez les patients traités par MMS combiné à l'immunohistochimie (2 %, 2/84) et le plus élevé pour l’exérèse large (13 %) par réduction des résections incomplètes et des récidives locales. L’utilisation de RCM a diminué le taux de marges histologiques positives (p < 0,000 1) et le nombre d'étapes chirurgicales nécessaires (p < 0,000 b1).
La majorité des cancers régionaux (17/25) et à distance (34/43) se sont produites chez les patients traités par WLE, d’autant que, parfois, les marges sont réduites en raison de limitations fonctionnelles ou esthétiques. La marge recommandée par les guidelines actuelles était insuffisante dans 27 % des LM et près de 50 % des LMM. Près de 24 % des LM/LMM d’exérèse complète prouvée histologiquement récidivent localement. Le risque est dû à des marges recommandées insuffisantes et l’existence d’un champ de cancérisation.
Une mortalité diminuée : vers une utilisation massive de la MCR ?
La mortalité associée au mélanome était faible (2 % ; 32/2107), et plus de patients sont décédés pour des causes non liées (7 %). Du fait de la faible prévalence de la maladie de stade III/IV et de la mortalité associée au mélanome, il n'a pas été possible de déterminer l'effet des différentes techniques chirurgicales sur les résultats en termes de survie. Malgré des résultats locaux et en termes de survie encourageants, la MCR reste une procédure relativement chronophage nécessitant une formation importante, ce qui en limite le déploiement dans la pratique quotidienne.
