Cancer du pancréas : un dépistage précoce peut changer le pronostic
Le cancer du pancréas est souvent diagnostiqué tardivement, à un stade avancé. Les stratégies actuelles visent à améliorer le dépistage précoce pour démarrer plus rapidement des traitements qui seront mieux adaptés.
Des mots pour les maux
Le cancer du pancréas est une tumeur agressive, le plus souvent de type « adénocarcinome », qui se développe à partir des cellules « exocrines », c’est-à-dire qui produisent les sucs digestifs.
Le pancréas est un organe constitué de trois parties, la « tête » du pancréas entouré par le duodénum, le « corps » du pancréas qui part en arrière et la « queue » du pancréas qui touche la colonne vertébrale.
Il s’agit d’une glande à la fois « exocrine » (qui sécrète des sucs digestifs dans l’intestin) et « endocrine » (qui sécrète des hormones dans le sang).
Qu'est-ce que le cancer du pancréas ?
Le pancréas est un organe de l’appareil digestif. Il est situé dans la partie supérieure de l’abdomen, coincé entre l’estomac et la partie initiale de l’intestin grêle, le duodénum.
C’est un organe allongé constitué de trois parties, la tête du pancréas en avant de l’abdomen entouré par le duodénum, le corps du pancréas qui part en arrière et la queue du pancréas qui touche la colonne vertébrale.
C’est une glande qui va fabriquer deux types de substances. Des sucs digestifs d’une part, pour réaliser la digestion des aliments, et des hormones d’autre part, l’insuline et le glucagon, pour réguler le taux de sucre dans le sang (la glycémie). Les sucs digestifs sont sécrétés par les cellules dites « exocrines » et sortent du pancréas vers le duodénum par le « canal de Wirsung ». Ce canal appelé également canal pancréatique s’unit au canal cholédoque, celui qui transporte la bile provenant du foie. Les hormones sont, quant à elles, sécrétées par les cellules dites « endocrines », appelées « îlots de Langerhans » et sont libérées directement dans le sang.
Le cancer se développe lorsque des cellules du pancréas se transforment et se multiplient rapidement. Elles forment alors une masse que l’on appelle une tumeur maligne qui va gêner le bon fonctionnement du pancréas et qui va comprimer des canaux du tube digestif et les vaisseaux sanguins à proximité.
Il existe plusieurs types de cancer en fonction du type de cellules touchées. Plus de 90 % des cancers du pancréas sont des « adénocarcinomes canalaires » qui sont issus des cellules du canal de Wirsung. Les autres types de cancers sont beaucoup plus rares. Il existe, entre autres, le « carcinome neuroendocrinien » qui touche les cellules endocrines, le « cystadénocarcinome » ou les « carcinomes adénosquameux ».
Pourquoi le cancer du pancréas est un des cancers dangereux ?
Le cancer du pancréas est un cancer agressif, généralement de mauvais pronostic car le plus souvent il est découvert à un stade d’évolution avancé où le traitement est difficile.
Ce diagnostic tardif est expliqué par l’absence de signe clinique au début de la maladie. L’enjeu est d’améliorer le dépistage précoce pour éviter d’arriver trop tard lorsque la maladie est déjà trop avancée.
Quelles sont les causes du cancer du pancréas ?
Il n’existe pas de cause identifiable pour le cancer du pancréas. Il existe cependant des facteurs de risque qui peuvent favoriser le développement de ce cancer. Il est important d’avoir à l’esprit que la présence d'un ou plusieurs facteurs de risque n'entraîne pas systématiquement l'apparition d'un cancer. De même, l’absence de facteur de risque reconnu n’empêche pas l’apparition d’un cancer du pancréas. Les principaux facteurs de risques identifiés dans le cancer du pancréas sont le tabac, le surpoids et l’obésité et les prédispositions génétiques.
Le tabagisme, en particulier la cigarette, est impliqué dans le développement du cancer du pancréas dans 20 à 30 % des cas. Ce risque est proportionnel au nombre de cigarettes fumées par an : plus le nombre de paquets consommés par année augmente, plus le risque de cancer est important. Ce risque baisse quand la consommation de tabac est diminuée ou arrêtée.
Le risque de cancer du pancréas augmente en cas de surcharge pondérale ou d’obésité. Ce risque augmente avec l’indice de masse corporelle (IMC). Ce facteur de risque est vérifié à partir de valeurs d’IMC supérieures à 25 (stade surpoids).
Certaines mutations génétiques augmentent le risque de développer un cancer du pancréas, mais ce n’est pas parce que l’on est porteur du gène que l’on va obligatoirement faire un cancer : ce sont les prédispositions génétiques et familiales. Les mutations les plus fréquentes touchent le gène BRCA2, qui augmente également le risque de cancer du sein, et le gène CDKN2A, associé également au mélanome de la peau. Certaines maladies héréditaires, sont également reconnues comme étant à risque de provoquer un cancer du pancréas, la maladie de « Peutz-Jeghers », la maladie de « Lynch » ou la maladie de « Von Hippel-Lindau ».
En plus de ces trois facteurs principaux, il en existe d’autres dont l’impact réel reste à démontrer comme la consommation excessive d’alcool, une infection bactérienne à Helicobacter pylori, l’exposition à des pesticides ou une infection par le virus de l’hépatite B.
Quels sont les signes du cancer du pancréas ?
Au début de la maladie, le cancer du pancréas ne présente pas ou peu de manifestation. Les malades vivent alors très bien sans se rendre compte qu’ils ont un cancer débutant.
Les premiers signes du cancer apparaissent plusieurs mois voire plusieurs années après son apparition, lorsque le cancer est évolué et retentit déjà sur les organes du voisinage. Ces signes ne sont pas spécifiques du cancer du pancréas et ils dépendent également de la localisation de la tumeur à l’intérieur du pancréas (tête, corps ou queue), mais lorsqu’ils apparaissent ensemble, ils peuvent alerter le médecin.
Le signe le plus fréquent est la jaunisse ou « ictère ». Elle est caractérisée par une coloration jaune de la peau et du blanc des yeux, une coloration brune des urines et une décoloration des selles. Il s’agit d’un blocage de l’écoulement des sécrétions du foie, la bile, par une tumeur de la tête du pancréas qui comprime la canal cholédoque : la bile va alors refluer dans le sang au lieu d’aller dans le tube digestif. La jaunisse est souvent accompagnée de démangeaisons que les médecins appellent « prurit ».
Les douleurs sont également fréquentes. Elles sont fortes, continues, situées en haut du ventre plutôt dans le dos et aggravées par la position allongée.
Une sensation d’estomac plein peut être ressentie. Une phlébite ou thrombose veineuse des membres inférieurs peut également survenir.
Par ailleurs, il existe aussi des signes témoignant d’une altération de l’état général, comme une fatigue chronique, un amaigrissement ou une perte d’appétit.
Quand faut-il évoquer un cancer du pancréas ?
Le cancer du pancréas doit être évoqué en cas de présence de douleurs dans le haut du ventre qui se dirige vers le dos, l’apparition d’une jaunisse caractérisée par une coloration jaune de la peau et du blanc des yeux, une coloration brune des urines et une décoloration des selles. Le tout dans un contexte de fatigue chronique, d’une perte d’appétit et d’un amaigrissement.
Dans ces circonstances, une consultation chez son médecin est indispensable pour confirmer le diagnostic par des examens biologiques et radiologiques.
Comment dépister le cancer du pancréas au début de la maladie ?
Le cancer du pancréas se développe à bas bruit et passe longtemps inaperçu : pendant plusieurs mois, voire années. Il est primordial de le diagnostiquer tôt, avant l’apparition des premiers symptômes, pour pouvoir le retirer chirurgicalement et ainsi augmenter les chances de survie.
Le médecin doit donc être particulièrement vigilant chez les personnes à risque de développer un cancer du pancréas comme les fumeurs, les personnes obèses ou les membres d’une famille atteints de maladies héréditaires. Dans cette population, tout trouble digestif persistant doit faire l’objet d’une prise de sang à la recherche d’une atteinte biologique du pancréas ou des marqueurs actuels du pancréas (ACE ou CA 19.9) et d’une échographie pour rechercher la présence d’une masse au niveau du pancréas.
De plus, les chercheurs conduisent aujourd’hui de nombreuses études pour identifier des « biomarqueurs » précoces, c’est-à-dire des substances présentes dans le corps du patient dont la présence pourrait témoigner de la présence d’un cancer du pancréas à un stade précoce. Les recherches sont encore au stade expérimental mais une molécule appelée « PAM4 » pourrait être intéressante, tout comme la recherche de protéines dans un test urinaire.
Comment faire le diagnostic de cancer du pancréas ?
Le diagnostic du cancer du pancréas repose sur un faisceau de preuves que le médecin va rechercher au travers de plusieurs examens.
Au départ, c’est le médecin traitant qui réalise les premières investigations mais si la suspicion de cancer est grande, alors il dirigera son patient vers un gastroentérologue ou un cancérologue pour poursuivre la prise en charge.
Tout d’abord, le médecin va réaliser un interrogatoire poussé de son patient. Il va rechercher les antécédents personnels et familiaux pour identifier les facteurs de risques du cancer du pancréas et la présence éventuelle de maladies héréditaires. Puis le médecin va rechercher les signes de la maladie et procéder à un examen clinique avec principalement une palpation abdominale.
Ensuite, le médecin va prescrire des examens biologiques et radiologiques pour vérifier ses hypothèses diagnostiques. La prise de sang est indispensable pour mettre en évidence un dysfonctionnement au niveau du pancréas et des organes voisins comme le foie. Il s’agit d’un bilan sanguin centré sur l’exploration du foie et du pancréas qui objective une augmentation de la bilirubine (composant de la bile), des enzymes hépatiques, ALAT et ASAT (souffrance du foie) et une augmentation de la lipase (souffrance du pancréas).
Pour les examens d’imagerie, le médecin va chercher à visualiser la tumeur par différents moyens comme l’échographie et le scanner de l’abdomen. Le radiologue pourra mesurer la taille de la tumeur, évaluer son retentissement sur les autres organes et mettre en évidence d’éventuelles complications.
Du fait de fréquences interpositions des gaz intestinaux, une « échoendoscopie » peut être pratiquée. Le médecin fait glisser un endoscope le long de la gorge jusqu'à l'œsophage puis l'estomac et finalement au duodénum. Il insère ensuite une sonde ultrasonore dans l'endoscope et la fait descendre et pointer vers le pancréas, ce qui permet de l’examiner de plus près. Cette procédure peut également servir à réaliser une biopsie de la tumeur. La biopsie est indispensable pour faire le diagnostic de certitude de cancer par un examen « anatomopathologique » et évaluer son stade de gravité. Cette biopsie peut être réalisée également à travers la peau au moyen d’une aiguille fine.
Une IRM de l’abdomen est souvent réalisée en complément du scanner pour chercher un envahissement régional du cancer ou la présence de métastases au niveau du foie ou du péritoine, la membrane qui enveloppe le tube digestif dans la cavité du ventre.
Enfin, pour rechercher des métastases éventuelles du cancer, il est indispensable de réaliser un scanner du thorax pour le poumon, ou une scintigraphie osseuse pour une localisation osseuse.
Au terme de cette procédure, il est possible de localiser le cancer du pancréas et de déterminer son niveau d’extension : métastasé le plus souvent (deux tiers des cas, localement évolué mais non métastatique dans 25 % des cas ou localisé et opérable d’emblée dans 15 % des cas. C’est cette dernière forme dont il faut augmenter la proportion.
Quand faut-il consulter en urgence ?
Il est indispensable de consulter rapidement son médecin après une douleur abdominale qui traine dans le temps ou lorsque la jaunisse apparaît. Un diagnostic précoce du cancer du pancréas peut permettre l’instauration plus rapide d’un traitement et par conséquent augmenter les chances de survie et de guérison.
Quelles sont les grandes lignes du traitement du cancer du pancréas ?
Il existe deux grands types de traitement du cancer du pancréas, la chirurgie et la chimiothérapie.
La chirurgie permet d'enlever la tumeur en retirant la partie du pancréas dans laquelle elle s'est développée. L’enlèvement (la « résection ») de la tumeur peut être totale, ce qui guérit le malade, ou partielle, lorsqu’elle est difficilement atteignable. Ce traitement ne peut être effectué que dans certaines conditions, en l'absence d'autres maladies empêchant la chirurgie ou augmentant le risque de complications liées à l'opération.
La chimiothérapie permet de ralentir le développement des cellules cancéreuses, voire même de les détruire lorsque la chirurgie est impossible. La chimiothérapie peut être accompagnée de l’envoi de rayons X, on parle alors de radio-chimiothérapie.
D’autres médicaments sont à l’étude et pourront dans un avenir proche améliorer le traitement des cancers très avancés (« métastasés ») pour lesquels ni la chirurgie, ni la chimiothérapie, ne sont efficaces. Il s’agit des thérapies ciblées ou de l’immunothérapie.
Comment se déroule la chirurgie du cancer du pancréas ?
La chirurgie du pancréas est une intervention lourde qui ne peut pas être proposée à tous les patients. La décision sera prise en concertation avec le médecin, le chirurgien et l’anesthésiste. Elle nécessite de retirer tout ou partie du pancréas ainsi que certains organes autour. Le type de chirurgie pratiquée dépend de la taille, de l’emplacement de la tumeur, de la propagation du cancer et de la possibilité de l’enlever complètement.
L’intervention la plus fréquente est appelée « duodénopancréatectomie céphalique » ou opération de Whipple. Elle consiste à retirer la tête du pancréas, qui est la partie en contact avec le duodénum, le canal de Wirsung, une partie du duodénum, la vésicule biliaire et quelques ganglions lymphatiques.
Si la tumeur est située dans le corps ou la queue du pancréas, le chirurgien pratiquera une pancréatectomie distale en enlevant uniquement un morceau postérieur du pancréas et quelques ganglions.
La chirurgie la plus complète est la pancréatectomie totale qui est l’association des deux techniques expliquées ci-dessus, mais qui a comme inconvénient de rendre la malade diabétique et insuffisant pancréatique.
Si le chirurgien n’a pas pu retirer la totalité des cellules tumorales à cause de la difficulté du geste, une chimiothérapie complémentaire pourra être prescrite, c’est ce que l’on appelle une « chimiothérapie adjuvante ».
Quels sont les principes de la chimiothérapie ?
Un traitement par chimiothérapie est envisagé lorsque le cancer est avancé et que la tumeur ne peut être retirée par chirurgie, mais également en palliatif pour diminuer les douleurs. La chimiothérapie est habituellement un traitement injecté dans le sang pour atteindre et détruire les cellules cancéreuses dans tout le corps, dont celles qui auraient pu se détacher de la tumeur primitive au pancréas.
Le médicament de référence est la gemcitabine. En complément de ce traitement, et si une radiothérapie est indiquée, le 5 fluoro-uracile (ou 5-FU) est parfois utilisé. Plusieurs médicaments peuvent être donnés en même temps c’est ce que l’on appelle une association ou « polychimiothérapie ».
L’inconvénient de ces médicaments est leurs effets secondaires notamment sur la chute des cheveux, les nausées et les diarrhées fréquentes. En effet, les chimiothérapies s’attaquent aux cellules cancéreuses mais plus généralement aux cellules qui se multiplient rapidement et c’est le cas des cellules de la muqueuse digestive et celles des cheveux.
Quels sont les autres médicaments anticancéreux ?
De nouveaux médicaments sont disponibles dans l’arsenal thérapeutique du médecin.
On administre parfois une « thérapie ciblée » pour traiter les cancers. Comme son nom l’indique, cette thérapie va cibler des protéines présentes à la surface des cellules cancéreuses, qui participent à leur croissance et leur propagation. Dans le cancer du pancréas, les premières molécules n’offrent pas encore de résultats satisfaisants, néanmoins l'erlotinib, un « anti-récepteur du facteur de croissance épidermique », est déjà utilisé pour des patients ayant un cancer métastasé.
L’immunothérapie avec des molécules anti-PD1, qui bloque une protéine qui permet à certains cancers de se cacher vis-à-vis du système immunitaire, pourrait également à l’avenir être utilisée dans le cancer du pancréas. Cette thérapeutique offre déjà des résultats prometteurs dans certains cancers du poumon, du rein ou pour les mélanomes.
Plus récemment a été mis en évidence le rôle du microenvironnement de la cellule cancéreuse. Certaines cellules du microenvironnement de la tumeur seraient à l’origine de la production de facteurs de résistance à la chimiothérapie : ce serait notamment le cas des fibroblastes associés au cancer (« CAFs » en anglais) qui produisent en excès des facteurs de croissance et des facteurs de résistance à la chimiothérapie, comme l’interleukine 6 (secondaire à une hyperactivation de la voie mTOR/4E-BP1). Or, il existe déjà, des « inhibiteurs des voies de signalisation », développés dans d’autres maladies et qui seraient à même de jouer ce rôle bloqueur contre ce mécanisme de chimiorésistance. Un essai chez l’homme est en cours de réalisation.
Enfin, dans le cancer du pancréas métastasé, il est désormais possible de faire un séquençage génétique pour tester la présence de mutation. Dans ce contexte, il est possible de trouver des mutations, comme celle du BRCA1/2, qui sont présentent dans 7% des cas. Chez le malade souffrant d'un cancer du pancréas métastasé BRCA muté, il est possible de mettre en relais de la chimiothérapie conventionnelle à base de sels de platine, un traitement d'entretien par inhibiteur de PARP. Les premières études démontrent un arrêt de la progression du cancer sous ce traitement et un doublement de la survie.
Que va t-il se passer après la chirurgie ?
Après l’intervention, le chirurgien et le médecin vont proposer au patient un suivi adapté à son état de santé.
Habituellement, une consultation est fixée tous les 3 à 6 mois. Un interrogatoire et un examen clinique seront réalisés pour évaluer la stabilité ou la rechute de la maladie.
Des examens d’imagerie pourront être prescrits comme une échographie ou un scanner abdominal. De même qu’un suivi biologique par une prise de sang sera très souvent réalisé.
Peut-on vivre sans pancréas ?
Après une pancréatectomie totale, il est néanmoins possible de vivre sans pancréas grâce à des médicaments qui vont prendre le relais de ses fonctions. Lorsque le pancréas est retiré, des signes cliniques durables sont observés, comme des troubles digestifs et hormonaux. Si l’ablation du pancréas n’a pas été totale, le reliquat est souvent insuffisant pour remplir correctement ses fonctions.
La diminution de la sécrétion d’enzymes et des sucs digestifs entraîne des troubles digestifs avec des selles grasses. Pour éviter ce phénomène, des « extraits pancréatiques » sont prescrits au patient au long cours pour combler le manque.
La diminution de la sécrétion d’insuline entraine un diabète dit insulino-dépendant. Il s’agit d’une maladie proche des personnes atteintes de diabète de type 2. Incapable de réguler son taux de sucre dans le sang, la personne sans pancréas devra être traitée par insuline à injecter régulièrement dans la journée.
Comment sont organisés les soins palliatifs ?
Les soins palliatifs sont des soins actifs proposés à des personnes atteintes notamment d’un cancer que l’on ne peut plus guérir (« en phase terminale »).
Ils peuvent être mis en place à différentes périodes de la maladie. La prise en charge peut être réalisée, soit dans le service où est hospitalisée la personne, soit dans une unité spécialisée en soins palliatifs. La demande peut être effectuée par l'équipe médicale, le patient ou par sa famille.
Les soins sont orientés vers le confort du patient qu’il soit physique ou psychologique. Le traitement de la douleur est primordial pour le bien-être, tout comme le traitement des effets secondaires (nausées, dénutrition…).
Une équipe médicale et paramédicale complète sera mobilisée : des médecins, des infirmières, des kinésithérapeutes, et des psychologues.
Quelles sont les chances de survie d’une personne atteinte d’un cancer du pancréas ?
Si rien n’est changé, le pronostic du cancer du pancréas restera parmi les plus mauvais de tous les cancers. En France, la survie des malades 5 ans après le diagnostic est actuellement de 5 % en moyenne, mais cette proportion monte à plus de 20 % s’il est possible d’enlever complètement la tumeur. Cette constatation est la même dans tous les pays d’Europe qui voient leur pronostic réservé.
Néanmoins, l’espoir d’améliorer les chances de survie des patients vient d’une part du développement d’un dépistage précoce par de nouveaux « biomarqueurs », et d’autre part des nouvelles thérapeutiques en cours d’essai. Chez certains patients, on a transformé cette maladie fulgurante en une maladie qui n’est pas guérie, qui pourrait tuer le patient un jour, mais qui est contrôlée, stabilisée.
Le cancer du pancréas est un cancer relativement rare et représente 1,8 % des cancers en France. Le nombre de cas augmente avec 9040 nouveaux cas en 2011 et 12 580 nouveaux cas en 2012. Il est au 10ème rang des localisations de cancer en termes de fréquence et au 5ème rang des causes de décès par cancer.
Le risque de faire un cancer du pancréas est très faible avant 50 ans, avec moins de 5 % des cas, puis augmente chez les personnes âgées de 65 et 75 ans.
Les liens du cancer du pancréas
Le site de l’Institut National du Cancer (InCa)
http://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-du-pancreas/Points-cles
Le site de la Fondation ARC pour la Recherche sur le Cancer
http://www.fondation-arc.org/Les-cancers-du-pancreas/les-cancers-du-pancreas.html
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