Remdésivir et Covid-19 : le timing de la perfusion est un point critique

Dans le dernier numéro du New England Journal of Medicine sont enfin publiés les résultats finaux du premier essai clinique rigoureusement conduit sur l’effet d’un traitement antiviral contre la Covid-19. Mener, pendant une pandémie, dans de multiples hôpitaux submergés par les malades, un essai randomisé et contrôlé versus placebo d'un traitement antiviral potentiel pour une maladie dont la pathogénie n’est toujours pas entièrement comprise est une réalisation hors du commun.

Pourtant, cet essai montre globalement un bénéfice sur le temps de guérison, bénéfice qui semble supérieur sur les formes hospitalisées sous simple oxygénothérapie nasale (Catégorie 5), c’est-à-dire à un stade précoce. Il réduit aussi le passage en réanimation.

Raccourcissement du temps de guérison

Le bénéfice clinique du remdésivir intraveineux rapporté dans cette étude est relativement modeste en apparence. Le critère principal était le temps de guérison, et les résultats finaux montrent que le temps de guérison est significativement réduit chez les patients du groupe remdésivir par rapport à ceux du groupe placebo (10 jours contre 15 jours ; p<0.001).

Une tendance à une réduction de la mortalité est également observée chez les patients du groupe remdésivir versus placebo, tant au jour 15 (6,7% contre 11,9%) qu'au jour 29 (11,4% contre 15,2%), mais les différences entre les groupes n’atteignent pas la significativité.

L'utilisation du remdésivir est aussi associée à un moindre recours à une assistance respiratoire plus intensive, mais elle ne semble pas avoir amélioré le pronostic quand elle a été débutée chez les patients qui sont sous ventilation mécanique ou ECMO (oxygénation extracorporelle).

Importance du timing

Il est désormais manifeste que la pathogénie de la Covid-19 implique non seulement la réplication du virus dans le poumon, mais aussi une réaction immunitaire atypique et une hyperinflammation systémique.

L'effet global du remdésivir sur le délai de guérison est observé chez les patients de l'étude qui sont dans le groupe des maladies graves et est particulièrement net chez les patients de la catégorie 5 de l’OMS (hospitalisés et nécessitant un supplément d'oxygène).

Ces résultats suggèrent donc que le délai de l'initiation d’un traitement antiviral, tel que le remdésivir, ainsi que l'état clinique sous-jacent du malade, peuvent avoir des effets importants sur les résultats.

Importance de la charge virale

La mesure de la charge virale du SARS-CoV-2 à partir des échantillons des voies respiratoires recueillis au cours de l'essai pourra bientôt fournir des informations importantes sur les mécanismes d'action du remdésivir et sans doute mieux orienter le choix du délai d’administration approprié d’un traitement antiviral.

L'essai a été mené dans un cadre adaptatif qui a permis aux malades de recevoir d'autres traitements de la Covid-19 autorisés dans leur hôpital. Les analyses de sensibilité n'ont pas montré d’influence des glucocorticoïdes ou de l'hydroxychloroquine administrés en même temps que le remdésivir sur les résultats, mais il sera néanmoins nécessaire d’évaluer les effets que d'autres traitements pourraient avoir.

« Un pas en avant »

Selon les experts, ces résultats constituent « un pas en avant » sur la voie du développement d'une stratégie thérapeutique efficace contre les infections par le SARS-CoV-2 et, à ce titre, ils représentent une avancée importante.

Des études séquentielles de la charge virale et des marqueurs biologiques tels que l'interleukine 6, la CRP, la ferritine et les D-dimères devraient permettre de mieux comprendre la dynamique de la pathogénie de la Covid-19. Cela permettrait la mise en place d’études de stratégie thérapeutiques combinant d'autres antiviraux et d’autres anti-inflammatoires dans l’ordre approprié, même si certaines de ces études sont déjà en cours.