L’Italie est confrontée à une épidémie incontrôlée de pneumonies à coronavirus SRAS-CoV-2. La question pour le France se pose de la discordance de ces chiffres par rapport à ceux que nous avaient fournis la Chine.

Le coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2), l'agent causal de la nouvelle maladie à coronavirus 2019 (COVID-19), signalé pour la première fois à Wuhan, en Chine, s'est ensuite propagé au reste du Monde et on a l’impression que l’épidémie flambe en Italie et en Europe de l’Ouest.

Ce sont les caractéristiques de ce coronavirus, plus contagieux qu’une grippe, car transmis à la fois par les gouttelettes de salive et les objets contaminés, qui seraient responsables de la flambée épidémique actuelle. Surtout, c’est la grande fréquence des pneumonies sévères, avec syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), surtout chez les personnes les plus âgées, mettent en péril notre système de soin et les unités de soins intensifs (USI).

Un virus qui se transmet facilement

Le coronavirus SRAS-CoV-2 a longtemps été présumé se propager principalement par les gouttelettes de la respiration et par contact étroit. Toutefois, ces modes de transmission n'expliquant pas tous les cas, une contamination des objets du quotidien a été évoquée.

Une première étude dans un centre commercial en chine avait mis en évidence l’importance du rôle du confinement, pour favoriser la contamination respiratoire, et la possibilité d’une contamination via les toilettes. Une autre étude du JAMA a récemment montré que beaucoup d’objets sont contaminés dans la chambre d’un malade : lit, table, interrupteur, chaise, fenêtre, couverts, poignées de porte, évier, toilettes… et même pales du ventilateur de la climatisation). Donc une personne infectée, même asymptomatique, peut contaminer de nombreux objets du quotidien, et même en dehors de chez elle.

Les vieux italiens très malades

Dans une publication du Lancet, des médecins Italiens décrivent les 827 premiers décès observés parmi les 12 462 premières infections confirmées au 11 mars et les décès concernent des malades plus âgés qu’en Chines. L'âge moyen des personnes décédées en Italie est, en effet, de 81 ans et plus des deux tiers de ces patients sont atteints d’une comorbidité : diabète, maladies cardiovasculaires et cancer, ou sont d'anciens fumeurs.

Parmi les patients décédés, 42,2% étaient âgés de 80 à 89 ans, 32,4% de 70 à 79 ans, 8,4% de 60 à 69 ans et 2,8 % de 50 à 59 ans (les personnes âgées de plus de 90 ans représentaient 14,1%). Le ratio hommes/femmes est de 80/20, l'âge médian étant plus élevé pour les femmes (83,4 ans pour les femmes contre 79,9 ans pour les hommes).

Un recours majeur aux unités de soin intensifs

Ces personnes décédées avaient des maladies chroniques associées, mais elles sont surtout décédées d'un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) apparu dans un 2^e temps, vers le 7^e jour de l’évolution d’une pneumonie atypique, avec nécessité d'une assistance respiratoire.

Un article du JAMA nous décrit qu’il y a eu une forte augmentation immédiate des admissions en Unité de Soins Intensifs (USI) du premier au quatorzième jour de l’épidémie en Lombardie. Les admissions en USI (n = 556) représenteraient 16% de tous les patients (n = 3420) qui ont été testés positifs pour le SRAS-CoV-2. Ces données sont 3 fois plus élevées que celles rapportées en Chine, mais il est probable, au vu de la rapidité de diffusion du virus en Italie, que tous les malades n’ont pas été identifiés et qu’une partie peut être attribuée à l’âge beaucoup plus élevé des malades en Italie, car le virus n’a pas muté.

Un syndrome de détresse respiratoire aiguë

Bien que la plupart des malades jeunes aient eu un pronostic favorable sous traitement en USI, les patients plus âgés et ceux qui souffraient de maladies chroniques sous-jacentes s’en sont beaucoup moins bien tirées, avec en particulier l’apparition d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), rapidement fatal.

D’après une autre étude italienne du JAMA Internal Medicine, le risque de développer un SDRA chez les malades infectés dépendrait leur incapacité à développer une activation adaptée de leur système immunitaire. Or, un âge avancé est associé à la fois au développement du SDRA et au décès, probablement en raison de réponses immunitaires moins robustes, incapable d’éliminer le virus. Cette insuffisance immunitaire adaptative conduirait à un relargage massif de protéines de recrutement des cellules immunitaires, les « cytokines ». C’est cet « orage cytokinique » qui conduirait au SDRA, à la défaillance des organes cibles et à une coagulation intravasculaire disséminée, puis au décès.

Le coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2) semble donc plus contagieux qu’anticipé, ce qui est un problème pour nos sociétés occidentales ouvertes. Il déclenche des complications pulmonaires graves, de type syndrome de détresse respiratoire aigu, en particulier chez les personnes qui ont une altération de leur système immunitaire (âge, maladies associées, immunosuppression…).

Ces 2 caractéristiques, contagiosité et fréquence d’une atteinte pulmonaire grave qui va requérir une occupation prolongée d’un lit de réanimation, font qu’il est absolument nécessaire de réduire les contacts pour ne pas déborder nos capacités hospitalières, en particulier en Unités de Soins Intensifs.