Insuffisance cardiaque : la stimulation de la branche gauche du faisceau de His, plus performante que la resynchronisation.

Depuis plus de deux décennies, la resynchronisation cardiaque par stimulation biventriculaire (BiVP) constitue le traitement de référence des patients atteints d'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite associée à un bloc de branche gauche complet. Des dizaines d'essais randomisés ont établi son bénéfice sur la mortalité et les hospitalisations, et les recommandations des grandes sociétés savantes, américaines comme européennes, en font une thérapie de première ligne dans cette indication. Pourtant, malgré ses succès indéniables, la BiVP présente des limites structurelles : environ 30 % des patients éligibles n'y répondent pas de façon satisfaisante, et les contraintes anatomiques liées à la veine coronaire peuvent compliquer ou même empêcher l'implantation d'une sonde ventriculaire gauche.

C'est dans ce contexte qu'une nouvelle technique a émergé ces dernières années : la stimulation de la branche gauche du faisceau de His, désignée par l'acronyme LBBP (Left Bundle-Branch Pacing). Décrite initialement par l'équipe de Huang, cette approche consiste à placer une sonde de stimulation à travers le septum interventriculaire jusqu'à atteindre la branche gauche du faisceau de His ou l'une de ses divisions, permettant ainsi une resynchronisation électrique physiologique du ventricule gauche. Des séries observationnelles de grande taille ont laissé entrevoir une supériorité potentielle de la LBBP sur la BiVP en termes d'amélioration clinique, mais les données issues d'essais randomisés faisaient jusqu'à présent cruellement défaut pour confirmer ces observations.

L'essai randomisé HeartSync-LBBP, dont les résultats ont été publiés dans JAMA CardiologyLIEN vient combler en partie ce vide. Mené dans six centres chinois entre octobre 2020 et septembre 2024, cet essai multicentrique prospectif a recruté 200 patients présentant une fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure ou égale à 35 %, un bloc de branche gauche complet et une classe fonctionnelle NYHA II à IV. Ces patients ont été répartis de façon aléatoire, à raison d'un pour un, entre le groupe LBBP et le groupe BiVP. Le suivi médian était de 36 mois, compris entre 33 et 39 mois. La population étudiée était relativement homogène : âge moyen d'environ 65 ans, prédominance masculine à 68 %, cardiomyopathie non ischémique dans plus de 80 % des cas, durée moyenne du QRS d'environ 168 millisecondes et fraction d'éjection moyenne de 28 %. La quasi-totalité des patients recevait un traitement médical optimal, incluant inhibiteurs du système rénine-angiotensine, bêtabloquants et antialdostérones.

Une réduction du risque de 74%

Le critère principal de l'essai était le délai jusqu'au premier événement combinant décès toutes causes confondues et hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Résultats, à 36 mois, cet événement composite est survenu chez 8 % des patients du groupe LBBP contre 28 % dans le groupe BiVP, ce qui correspond à une réduction du risque de 74 % en faveur de la LBBP, avec un rapport de risque instantané de 0,26 et un intervalle de confiance à 95 % compris entre 0,12 et 0,57. Cette différence est hautement significative. Analysés séparément, les deux composantes de ce critère montrent que la mortalité toutes causes ne diffère pas de façon statistiquement significative entre les deux groupes (2 % contre 5 %), tandis que les hospitalisations pour insuffisance cardiaque sont drastiquement réduites sous LBBP : 7 % contre 28 %, soit un rapport de risque de 0,23.

Des patients super-répondeurs plus nombreux avec la stimulation

Sur le plan de l'amélioration fonctionnelle cardiaque, les deux techniques ont permis une récupération significative de la fonction systolique ventriculaire gauche par rapport aux valeurs initiales. Cependant, la LBBP s'est révélée supérieure à tous les paramètres échographiques mesurés. À six mois, la fraction d'éjection moyenne atteignait 45 % dans le groupe LBBP contre 39,2 % dans le groupe BiVP. Au dernier suivi disponible, cet écart persistait : 47,3 % contre 41,5 %. Les diamètres télédiastolique et télésystolique ventriculaires gauches étaient également significativement plus réduits dans le groupe LBBP, témoignant d'un remodelage inverse plus important. Par ailleurs, si les taux de réponse échocardiographique, définis par une amélioration absolue de la fraction d'éjection d'au moins 5 %, étaient comparables dans les deux groupes (86 % contre 81 %), la proportion de patients dits super-répondeurs, c'est-à-dire présentant une amélioration de la fraction d'éjection d'au moins 15 % ou atteignant une fraction d'éjection supérieure ou égale à 50 %, était significativement plus élevée sous LBBP : 55 % contre 36 %. La classe fonctionnelle NYHA au dernier suivi s'est par ailleurs améliorée de façon plus marquée dans le groupe LBBP.

Du point de vue de la procédure elle-même, le taux de succès de l'implantation de la LBBP a atteint 98 %, ce qui est notable et reflète l'expérience des centres participants. La durée moyenne de la procédure et le temps de scopie étaient comparables entre les deux groupes, sans différence statistiquement significative. La durée du QRS stimulé était en revanche nettement plus courte dans le groupe LBBP (environ 121 millisecondes à l'implantation, contre 137 dans le groupe BiVP), avantage maintenu au dernier suivi. Les seuils de stimulation étaient également plus faibles et plus stables dans le temps pour la LBBP. Le profil de sécurité était excellent dans les deux groupes, sans pneumothorax, infection de loge ni tamponnade péricardique, et sans aucune complication dans le groupe LBBP.

Les auteurs interprètent la supériorité clinique de la LBBP notamment à travers le prisme de la physiopathologie. La grande majorité des patients inclus présentaient une cardiomyopathie non ischémique avec un véritable bloc de branche gauche, dont la correction a été vérifiée par stimulation temporaire hissienne à haute énergie chez plus de 80 % d'entre eux. Dans cette configuration, le dysfonctionnement ventriculaire est principalement d'origine électrique, lié à la dyssynchronie, plutôt qu'à une fibrose myocardique irréversible. En restaurant une activation électrique physiologique, la LBBP agit comme une thérapie modificatrice de la maladie plutôt que simplement palliative, ce qui pourrait expliquer l'ampleur du remodelage inverse observé et la très faible mortalité à long terme.

Plusieurs limites tempèrent néanmoins la portée de ces résultats. L'ensemble des participants sont d'origine chinoise, avec une forte proportion de cardiomyopathies non ischémiques, ce qui limite la généralisabilité aux populations occidentales ou aux patients atteints de cardiomyopathie ischémique. Les procédures ont été réalisées dans des centres très expérimentés, et les résultats pourraient ne pas être reproductibles dans des unités moins rodées à cette technique. Enfin, l'absence d'imagerie par résonance magnétique cardiaque pour évaluer la fibrose myocardique prive les auteurs d'un outil précieux pour identifier les facteurs prédictifs de réponse ou d'échec.

En conclusion, l'essai HeartSync-LBBP constitue la première preuve randomisée à long terme de la supériorité clinique de la LBBP sur la BiVP dans une population soigneusement sélectionnée de patients insuffisants cardiaques avec bloc de branche gauche complet et fraction d'éjection sévèrement réduite. Ces résultats ouvrent des perspectives importantes pour la prise en charge de ce profil de patients, tout en appelant à des études complémentaires dans des populations plus diversifiées afin d'en préciser les indications.