Spondylarthrite axiale : au-delà de la douleur, un possible effet structural des AINS

La spondylarthrite axiale est une maladie inflammatoire chronique touchant préférentiellement les articulations sacro-iliaques et le rachis, responsable de douleur, raideur et, à terme, d’ankylose par néoformation osseuse. Même si l’arsenal thérapeutique s’est considérablement enrichi avec les biothérapies anti-TNF, anti-IL-17 et les inhibiteurs de JAK, les anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) demeurent recommandés en première intention. Leur rôle symptomatique est établi, mais leur effet éventuel sur la progression structurale reste débattu selon les malades et les types d’AINS. Un rationnel biologique existe pourtant : en inhibant les cyclo-oxygénases, les AINS réduisent la production de prostaglandines impliquées non seulement dans l’inflammation, mais aussi dans l’ostéoblastogenèse.

Dans cette analyse longitudinale de la cohorte allemande GESPIC menée chez 252 patients avec spondylarthrite axiale, publiée dans Arthritis & Rheumatology, un accroissement de 10 points du score de prise d’un AINS est associé à un ralentissement de la progression du score mSASSS sur des intervalles de deux ans, avec un coefficient β de −0,052 (IC à 95 % −0,097 à −0,007). Autrement dit, plus l’exposition aux AINS est importante, plus la progression radiographique apparaît freinée, avec un effet certes modeste mais cohérent à travers plusieurs modèles.

Un bénéfice surtout visible dans les formes radiographiques

À l’inclusion, 80 % des patients recevaient des AINS, dont 18 % des inhibiteurs sélectifs de COX-2 et 62 % des AINS non sélectifs ; le score moyen total d’exposition est de 38,3 ± 35,5. L’effet protecteur des AINS est plus net chez les patients atteints de forme radiographique, avec un β de −0,077 (IC à 95 % −0,152 à −0,003), alors qu’il reste plus discret dans les formes non radiographiques, où la progression structurale est de toute façon plus faible.

L’analyse par type d’AINS suggère une tendance à un effet un peu plus marqué des inhibiteurs de COX-2 que des AINS non sélectifs dans l’ensemble de la population, avec des coefficients respectifs de −0,061 et −0,045, sans différence statistiquement significative entre les classes. Le message n’est donc pas celui d’une supériorité formelle des iCOX-2, mais plutôt d’un possible gradient d’efficacité structurelle. L’étude ne portait pas sur la tolérance, mais les auteurs rappellent la nécessité d’intégrer les risques digestifs et cardiovasculaires dans l’équation thérapeutique, surtout si l’on envisage un usage prolongé dans une perspective de ralentissement structural.

Une cohorte bien suivie, mais les limites habituelles des données observationnelles

Les données proviennent de la cohorte allemande GESPIC, une cohorte de spondyloarthrites, et portent sur 252 patients disposant d’au moins deux séries de radiographies rachidiennes, dont 139 avec forme non radiographique et 113 avec forme radiographique. Les auteurs ont utilisé des modèles séquentiels de moyenne conditionnelle fondés sur des équations d’estimation généralisées, en tenant compte des expositions répétées dans le temps et des facteurs de confusion dépendant du temps. Cette approche méthodologique est un point fort, car elle permet de mieux traiter les biais liés aux variables évolutives que les modèles plus classiques. L’étude bénéficie aussi d’un suivi prolongé et d’une inclusion de l’ensemble du spectre des axSpA, ce qui manque à plusieurs travaux antérieurs centrés sur les seules formes radiographiques.

En revanche, elle reste observationnelle : l’exposition aux AINS repose sur les déclarations des patients, avec un risque de biais de mémoire ; certaines variables importantes, comme l’inflammation IRM, les comorbidités détaillées ou d’autres causes de douleur, ne sont pas disponibles et les patients sans radiographies successives ont été exclus, ce qui peut introduire un biais d’attrition. Enfin, la faible progression des formes non radiographiques réduit la puissance pour détecter un effet dans ce sous-groupe.

Selon les auteurs, ces résultats renforcent l’idée que les AINS ne doivent pas être considérés uniquement comme des antalgiques ou des médicaments symptomatiques dans la spondyloarthrite axiale, surtout chez les patients avec forme radiographique à risque de progression. Sans remettre en cause la place des biothérapies, ils suggèrent qu’un contrôle anti-inflammatoire suffisant par AINS, notamment par inhibiteurs de COX-2 chez certains profils, pourrait contribuer à freiner modestement la néoformation osseuse. Compte tenu du caractère définitif des lésions osseuses, cette hypothèse justifie une utilisation raisonnée, personnalisée, prolongée si bien tolérée, et articulée avec l’évaluation du risque cardiovasculaire et digestif. Les prochaines étapes devront préciser quelle molécule, quelle dose et quelle durée offrent le meilleur compromis entre bénéfice structural et sécurité, et mieux définir la place des AINS dans les stratégies combinées modernes de la spondyloarthrite axiale.