Cancer ORL : pas de réelle supériorité pour la protonthérapie

Les promesses des nouvelles technologies en médecine ne sont pas toujours tenues. En témoigne les résultats de l'étude anglais publiée dans The Lancet LIEN le 21 mars 2026 autour des traitements des carcinomes épidermoïdes de l'oropharynx localement avancés. 

Si la radiothérapie par modulation d'intensité photonique (IMRT) représente le standard actuel, la thérapie protonique par modulation d'intensité (IMPT) suscite un intérêt croissant en raison de ses propriétés physiques permettant de réduire les doses délivrées aux tissus sains environnants. Jusqu'à cet essai, il existait un manque de données prospectives de niveau 1 concernant l'utilisation de la thérapie protonique pour la plupart des cancers de l'adulte, y compris les carcinomes épidermoïdes oropharyngés. C'est dans ce contexte que l'essai TORPEdO a été conçu, avec pour ambition de combler ce vide et de répondre à une question clinique centrale : la protonthérapie améliore-t-elle réellement les résultats fonctionnels et la qualité de vie par rapport à une IMRT de haute qualité ?

TORPEdO est un essai de phase 3, multicentrique, ouvert, randomisé, conduit dans 20 hôpitaux du National Health Service au Royaume-Uni. Les patients inclus présentaient un carcinome épidermoïde oropharyngé localement avancé, éligibles à une radiochimiothérapie concomitante incluant un traitement bilatéral des aires ganglionnaires cervicales. Ils ont été randomisés selon un ratio 2:1 en faveur de l'IMPT, avec une irradiation de 70 Gy en 33 fractions sur 6,5 semaines, associée à deux cycles de cisplatine à haute dose (100 mg/m2 toutes les trois semaines). La randomisation 2:1 a été choisie afin d'accélérer le recrutement et de disposer de données translationelles supplémentaires dans le bras protonique. Au total, 205 patients ont été inclus entre 2020 et 2023 : 136 dans le bras IMPT et 69 dans le bras IMRT. L'âge médian était de 57,1 ans, la grande majorité des patients étaient de sexe masculin (79,5 %) et la plupart avaient un tabagisme inférieur à 10 paquets-années (67,8 %).

Les deux critères de jugement co-primaires à 12 mois étaient, d'une part, un critère clinique combinant la dépendance à la sonde de gastrostomie et la perte de poids sévère définie par une perte supérieure ou égale à 20 % du poids initial, et d'autre part, un critère composite de qualité de vie fonctionnelle rapportée par le patient, évalué via le questionnaire University of Washington Quality-of-Life. L'assurance qualité dosimétrique était supervisée par le groupe national britannique RTTQA, garantissant le respect de standards stricts dans les deux bras.

A un an, les deux groupes affichaient des taux très faibles de dépendance à la sonde de gastrostomie : 1,7 % dans chaque bras, sans différence significative entre IMPT et IMRT. Concernant le critère composite perte de poids sévère ou gastrostomie, 17,6 % des patients du bras IMPT présentaient ce critère combiné contre 6,8 % dans le bras IMRT à 12 mois, avec une perte de poids de grade 3 observée chez 18,2 % des patients traités par protons contre 5,7 % dans le bras photons. Sur le plan de la qualité de vie fonctionnelle, aucune différence significative n'a été observée entre les deux bras à un an sur le score composite fonctionnel (score UW-QOL : 78,3 pour l'IMPT versus 77,1 pour l'IMRT) ni sur le score spécifique de déglutition (MDADI : 79,5 versus 79,7 respectivement).

Pas de différence de survie sans rémission

En termes de contrôle tumoral, à un suivi médian de 28,3 mois, la survie sans récidive locorégionale à deux ans était de 94,3 % dans le bras protonique et de 96,8 % dans le bras IMRT, sans différence significative. Les taux de survie globale étaient également comparables entre les deux modalités.

L'essai TORPEdO ne démontre pas de supériorité de la protonthérapie sur l'IMRT pour ses deux critères co-primaires. Ces résultats indiquent que les taux de récidive locale et la survie sont similaires pour une IMRT bien planifiée et une IMPT, ce qui constitue une garantie importante pour les patients n'ayant pas accès à la protonthérapie : ils bénéficient d'une prise en charge de très haute qualité avec l'IMRT conventionnelle.

La protonthéapie plus performante dans un essai américain

Un point fort majeur de cet essai réside dans la rigueur de son assurance qualité : la planification et la délivrance du traitement dans les deux bras répondaient à des standards stricts supervisés par le groupe national RTTQA, garantissant ainsi la validité de la comparaison entre ces deux techniques avancées. Cette qualité de l'IMRT contemporaine est précisément l'une des explications avancées pour comprendre l'absence de différence significative : l'IMRT contemporaine a obtenu de meilleurs résultats que ceux attendus lors de la conception de l'essai. Ce qui contribue à expliquer les différences avec les résultats d'un américain mené au MD Anderson et dans 20 autres centres aux Etats-Unis. Ont été inclus 440 patients atteints d'un carcinome épidermoïde oropharyngé de stade III ou IV. Randomisés entre IMPT et IMRT, les patients traités par protonthérapie ont présenté une survie globale à cinq ans significativement supérieure, atteignant 90,9 % contre 81 % dans le bras IMRT. Par ailleurs, cet essai a mis en évidence une réduction significative des toxicités de haut grade, notamment des difficultés à déglutir, de la dépendance à la sonde nasogastrique et de la xérostomie, chez les patients traités par IMPT.

En synthèse, la sélection des patients reste la voie la plus logique à explorer, en réservant la protonthérapie aux patients  comme étant les plus susceptibles d'en bénéficier sur la base de leur risque anatomique et du profil de toxicité attendu. L'essai TORPEdO comporte un volet translationnel important incluant des données d'imagerie, de physique et de biologie (prélèvements sanguins et tissulaires) qui permettront d'affiner cette sélection dans les études futures. En attendant, pour les carcinomes épidermoïdes oropharyngés localement avancés nécessitant une irradiation bilatérale, une IMRT de haute qualité dans un centre expert demeure un traitement de référence pleinement justifié.