Cancer de la prostate : le dépistage par PSA réduit la mortalité sur le long terme

Le suivi à 23 ans de la remarquable étude ERSPC confirme une baisse de 13 % de la mortalité par cancer de la prostate liée au dépistage par PSA. La balance bénéfice-risque s’améliore avec le temps, en faveur d’une stratégie de dépistage ciblé et raisonné.

Le cancer de la prostate, dont la mortalité devrait doubler d’ici 2040 sous l’effet du vieillissement démographique, reste au cœur des débats sur le dépistage. Depuis son apparition il y a près de quarante ans, le dosage du PSA fait l'objet d'une controverse. À quelques exceptions près, il n'existe aucun programme national de dépistage par dosage du PSA, bien que ce test soit largement utilisé dans la pratique clinique. Initiée en 1993, l’étude européenne ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) avait pour objectif d’évaluer l’impact du dosage répété de l’antigène spécifique prostatique (PSA) sur la mortalité spécifique.

Après un suivi médian désormais étendu à 23 ans chez plus de 160 000 hommes âgés de 55 à 69 ans au moment de la randomisation, les données finales, publiées dans le New England Journal of Medicine, montrent une réduction relative de 13 % du risque de décès par cancer de la prostate dans le groupe dépisté (RR : 0,87 ; IC à 95 % : 0,80 à 0,95), avec une réduction absolue du risque de 0,22 %, une valeur proche de celle de la mammographie dans le cancer du sein ou de la colonoscopie dans le cancer du côlon.

Concrètement, il faut dépister 456 hommes pour éviter un décès par cancer de la prostate, contre 628 dans l’analyse précédente à 16 ans. Ce gain à long terme se double d’une amélioration du rapport bénéfice/risque global, malgré une incidence accrue du cancer surdiagnostiqué dans le groupe dépisté (RR : 1,30 ; IC à 95 % : 1,26 à 1,33).

Surdiagnostic persistant mais meilleure lisibilité de la balance bénéfice-risque

Les résultats secondaires soulignent une dynamique intéressante : le bénéfice du dépistage par PSA s’accroît avec le temps, tandis que les effets indésirables initiaux (surdépistage, surtraitement) semblent moins prévalents à la lumière des pratiques actuelles. À 23 ans, un décès est évité pour 12 diagnostics de cancer dans le groupe dépisté, contre 18 à 16 ans. Toutefois, ces chiffres traduisent encore une proportion significative de diagnostics non létaux, exposant à des traitements curatifs aux effets fonctionnels parfois délétères.

L’étude ne rapporte pas de nouveaux effets indésirables, mais le taux de biopsies et de traitements agressifs après un PSA élevé (surdiagnostic et surtraitement) reste historiquement élevé dans cette cohorte, où tous les hommes ont eu une biopsie en cas de PSA élevé, ce qui pourrait majorer l’impact négatif du dépistage. De plus, les hommes dépistés entre 55 et 69 ans, mais sans diagnostic au terme de la phase active, constituent une population clé pour comprendre l’évolution de l’effet du dépistage après arrêt de celui-ci. Les données suggèrent une persistance du bénéfice sans effet rebond marqué en termes de mortalité.

Une étude monumentale, mais à interpréter à l’aune des pratiques actuelles

L'essai européen randomisé sur le dépistage du cancer de la prostate (ERSPC) est l'une des études les plus importantes et les plus abouties visant à déterminer si le dépistage par PSA permet de réduire la mortalité. Menée dans huit pays européens, l’étude ERSPC a inclus plus de 162 000 hommes, randomisés entre un groupe invité à un dépistage par PSA à intervalles réguliers et un groupe témoin sans invitation. Le protocole prévoyait un dépistage entre 55 et 69 ans, avec un suivi prolongé jusqu’à 23 ans. Cette durée exceptionnelle confère à l’étude une solidité rare, mais également certaines limites de généralisabilité.

En effet, les modalités de diagnostic et de traitement ont depuis évolué : imagerie par IRM avant biopsie, stratégies de surveillance active pour les cancers à faible risque, ou encore amélioration des techniques chirurgicales et radiothérapeutiques. Ces progrès tendent à réduire les effets délétères du surdiagnostic, et donc à améliorer la balance bénéfice-risque. Par ailleurs, les politiques actuelles de dépistage, souvent fondées sur une décision partagée, aboutissent paradoxalement à des taux élevés de dépistage après 70 ans, chez des patients peu susceptibles d’en bénéficier et à une faible couverture des hommes les plus susceptibles d’en tirer profit.

L'âge auquel le premier dépistage du PSA est effectué a une influence particulièrement forte sur l'efficacité du dépistage : le début du dépistage à 50 ans entraîne une réduction des risques de plus du double par rapport à celle observée chez les hommes qui commencent le dépistage à 60 ans, qui est l'âge médian du premier test de dépistage du PSA dans l'ERSPC. Selon un éditorial associé, ces résultats plaident donc en faveur d’un dépistage ciblé, débuté plus tôt (dès 50 ans) chez les hommes en bonne santé, avec arrêt individualisé selon l’espérance de vie, le niveau du PSA et le risque estimé. Les futures études devront s’appuyer sur des stratégies de dépistage fondées sur le risque, intégrant biomarqueurs, imagerie et scores cliniques, afin de maximiser le bénéfice tout en limitant les effets indésirables.