AVC ischémiques : le ticagrelor fait mieux quand il y a une athérosclérose

Dans cette sous-analyse pré-spécifiée de l’essai SOCRATES, parue dans le Lancet, le ticagrelor sort supérieur à l'aspirine avec une réduction de 32% du risque de survenue d’un accident vasculaire cérébral, d’un infarctus du myocarde ou d’un décès à 90 jours chez les patients souffrant d'AVC ischémique aigu ou d'un accident ischémique transitoire quand ils sont associés à une sténose athérosclérotique ipsilatérale. Le risque hémorragique n’est pas majoré dans cette population.

Un vaste essai randomisé

SOCRATES est un essai randomisé, en double aveugle, conduit dans 33 pays. Il a comparé le ticagrelor à de l'aspirine chez des patients âgés de 40 ans ou plus avec un AVC ischémique aigu non sévère non cardio-embolique ou un accident ischémique transitoire de haut risque.

Les malades ont été randomisés (1: 1) entre : ticagrelor (dose de charge de 180 mg le jour 1, suivi de 90 mg deux fois par jour pendant les jours 2 à 90, par voie orale) et aspirine (300 mg le jour 1, suivi de 100 mg par jour pendant les jours 2 à 90, par voie orale) dans les 24 heures suivant l'apparition des symptômes neurologiques.

Les malades ont également été classés dans des groupes athérosclérotiques et non-athérosclérotiques pour l'analyse exploratoire pré-spécifiée qui est rapportée dans cette étude.

Le critère d'évaluation principal est le moment de survenue de l'AVC, de l'infarctus du myocarde ou du décès dans les 90 jours suivant les signes neurologiques. L'analyse de l'efficacité a été réalisée en intention de traiter.

Un bénéfice cardiovasculaire général

Entre le 7 janvier 2014 et le 29 octobre 2015, 13 199 patients ont été randomisés entre ticagrelor (n=6589 ; 50%) et aspirine (n=6610 ; 50%). Une sténose athérosclérotique ipsilatérale, potentiellement symptomatique, est rapportée chez 3081 (23%) de ces 13 199 patients.

Dans 1542 des cas de sténose ipsilatérale du groupe ticagrelor et 1539 patients ayant une sténose ipsilatérale dans le groupe aspirine, 103 malades (6,7%) versus 147 (9,6%), respectivement, ont eu un accident vasculaire cérébral, un infarctus du myocarde ou un décès dans les 90 jours, ce qui correspond à une réduction du risque de 32% dans le groupe ticagrelor (HR 0.68 [IC 95% 0.53-0.88]; p = 0,003).

Chez les 10 118 patients n'ayant pas de sténose carotidienne, 339 (6,7%) des 5047 patients du groupe du ticagrelor ont eu un accident vasculaire cérébral, un infarctus du myocarde ou un décès dans les 90 jours, comparativement à 350 (6,9%) de 5071 patients dans le groupe aspirine (0.97 [0.84-1.13], p = 0,72).

Il n'y a pas de différences significatives entre la proportion de saignements potentiellement mortels ou de saignements majeurs ou mineurs chez des patients ayant une sténose ipsilatérale dans le groupe ticagrelor par rapport au groupe aspirine. Il existe une interaction avec la sténose carotidienne (p = 0,017).

En pratique

Les résultats présentés dans cette étude sont ceux d’une analyse pré-spécifiée de sous-groupe de patients dans l'essai SOCRATES, paru en 2016 dans le New England Journal of Medicine. Cet essai n’avait pas objectivé de supériorité du ticagrelor sur la récidive d’AVC ou la survenue d’un infarctus du myocarde ou un décès.

Dans cette sous-analyse pré-spécifiée de l’étude SOCRATES chez les malade avec athérosclérose carotidienne, le ticagrelor est supérieur à l'aspirine dans la prévention des évènements cardiovasculaires (accidents vasculaires cérébraux, infarctus du myocarde ou mort à 90 jours) chez les patients atteints d'AVC ischémique aigu ou d'une crise ischémique transitoire qui ont également une sténose athérosclérotique ipsilatérale. Le ticagrelor, qui est un traitement antiplaquettaire efficace chez les malades souffrant d'une maladie athéroscléreuse coronaire, pourrait être plus efficace dans une population de malades avec athérosclérose.

Cette étude renforce les stratégies d’individualisation du traitement préventif de la récidive d’un événement ischémique cérébral : dans la population des malades et qui ont aussi une athérosclérose carotidienne, le ticagrelor est plus efficace que l’aspirine. Ceci milite pour mieux séparer les différents types d’évènements cérébraux : maladie athérosclérotique, maladie des petits vaisseaux et AVC ischémique de cause inconnue. Chaque type d’AVC ischémique relevant probablement d’un type propre de traitement