Douleurs de l’avant-pied : des métatarsalgies à 90 % liées à problème d’appui

A quoi sont dues les métatarsalgies ?

On reconnaît facilement les métatarsalgies selon trois groupes de causes distinctes : métatarsalgies d’origine biomécanique (ou « métatarsalgies statiques »), maladies de l’avant-pied et maladies systémiques.
Les métatarsalgies en rapport avec des maladies systémiques avec atteinte concernant l’avant-pied sont essentiellement représentées par les rhumatismes inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme psoriasique et goutte essentiellement).
La polyarthrite rhumatoïde et la polyneuropathie diabétique ont en commun des métatarsalgies d’origine métatarso-phalangienne. Le désalignement anatomique des orteils dans tous les plans est dû dans le premier cas à une atteinte articulaire directe, et dans le cas de la polyneuropathie à un déséquilibre entre muscles intrinsèques et extrinsèques. L’action tendineuse faiblement compensée tend à induire une flexion dorsale de la phalange sur la tête métatarsienne (« orteils en marteau »). La plaque plantaire, seul frein à la migration, finit par s’affaiblir ou céder et précipite d’abord une instabilité puis une luxation métatarso-phalangienne. Les puissants fléchisseurs entraînent alors un appui très important de la phalange sur la tête métatarsienne qui montre un hyper-appui souvent sévère avec induration de la peau en regard de la zone d’hyper-appui, caractéristique sur la plante du pied (« hyperkératose plantaire »). La correction de l’orteil en griffe et de sa luxation permet alors de retrouver un appui normal.
Les métatarsalgies d’origine biomécanique sont en rapport avec une surcharge globale de l’avant-pied (pied équin, pied creux) ou avec une irrégularité de charge de l’avant-pied (insuffisance du premier rayon, surcharge du premier rayon, insuffisance des rayons latéraux).
Concernant plus de 90 % des personnes souffrant de métatarsalgies, ce groupe est de loin le plus fréquemment rencontré. Pour mieux comprendre, il faut savoir que la charge du corps est normalement répartie entre le talon (60 %) et l’avant-pied (40 %). À l’avant-pied, la distribution des charges se fait en théorie équitablement entre les différentes têtes métatarsiennes, sauf au niveau du premier rayon qui en supporte le double.
Ceci suppose que l’architecture et le fonctionnement du pied répondent à des critères anatomiques bien précis. Les têtes doivent être alignées dans un plan coronal et suivre une courbe harmonieuse dans le plan frontal. Enfin, les orteils doivent être en position physiologique sans griffe ni luxation.
Dans le cas où ces critères architecturaux et de fonctionnement du pied ne sont pas remplis, des métatarsalgies peuvent apparaître par modification de la répartition de charge : ce sont les métatarsalgies statiques.
Le pied équin consiste en une surcharge globale de l’avant-pied par un déplacement de la charge vers l’avant et le cas le plus typique est celui du port fréquent de chaussures à talons hauts qui est une source classique de douleurs par déplacement antérieur des charges. L’autre cause reconnue est le syndrome du gastrocnémien court (un postérieur de la jambe qui s’attache sur le pied en bas). Dans ce cas très fréquent, la rétraction du tendon d’Achille force un équinisme et donc une marche en surcharge de l’avant-pied. Il est dès lors nécessaire de chercher cette pathologie chez tout patient souffrant de métatarsalgies.
La stabilité du premier rayon (qui assure le double de la charge des autres orteils) est primordiale pour une répartition physiologique des charges. Tout défaut à ce niveau entraîne immanquablement une pathologie de surcharge des rayons latéraux : c’est le syndrome d’insuffisance du premier rayon qui correspond à 2 tableaux. Le premier tableau est une insuffisance du premier rayon (gros orteil trop court) liée à une déformation du gros orteil en hallux valgus (avec une protubérance vers l’intérieur ou « oignon »). L’hallux valgus est lié, soit à un défaut primaire de l’articulation de la base du 1er métatarse (articulation cunéo-métatarsienne), soit à la luxation latérale des tendons extenseurs/fléchisseurs qui ne permettent plus une stabilisation dynamique de cette articulation. Dans les deux cas, l’instabilité cunéo-métatarsienne induit une élévation du premier rayon à la marche, un défaut d’appui interne et donc une surcharge qui se reporte sur les autres têtes métatarsiennes latérale au 1er rayon. L’autre tableau est lié à un premier métatarsien naturellement court et l’insuffisance est due à un bras de levier diminué et à une surcharge latérale.
Cliniquement, la douleur de surcharge apparaît lors de la phase de propulsion de la marche et s’associe à une hyperkératose diffuse sous l’avant-pied. Les métatarsalgies peuvent être isolées ou se décompenser de façon aiguë sous la forme de fractures de fatigue des métatarsiens.
En cas d’antécédents de fractures ou de chirurgie sur le 1er rayon, des métatarsalgies peuvent bien sûr apparaître, comme lors de toute cause entraînant un déséquilibre anatomique des têtes métatarsiennes dans les 2 plans.
Les métatarsalgies en rapport avec une maladie de l’avant-pied sont liées à des anomalies osseuses (ostéonécrose ou maladie de Freiberg), articulaires (arthrose, arthrite) et intermétatarsiennes (syndrome de Morton, syndrome du 2ème espace).
Le syndrome de Morton est défini par une atteinte du nerf situé dans le troisième espace inter-métatarsien. Il correspond à une fibrose intra- et péri-neurale d’un nerf digital plantaire en regard des têtes métatarsiennes. Ce nerf est en effet dans un espace restreint, délimité par les métatarsiens voisins et couvert par le ligament inter-métatarsien. La souffrance chronique par compression de ce nerf (« syndrome canalaire ») entraîne un épaississement puis la formation d’une lésion pseudo-tumorale histologique (« névrome »). Le diagnostic clinique et/ou la localisation d’un névrome de Morton ne sont pas toujours faciles. Les névromes sont généralement développés dans le 3e espace inter-métatarsien, mais peuvent également être visibles dans le 2e espace. Ils sont parfois doubles, développés à la fois dans les 2e et 3e espaces. Des études récentes ont cependant montré que plus de 60 % des patients sans aucun symptôme de Morton ont à l’IRM des signes compatibles avec un syndrome de Morton. Cette pathologie est donc trop souvent évoquée à tort lors de douleurs de l’avant-pied. Dès lors, seul l’examen clinique permet de poser un diagnostic précis. Typiquement, le patient se plaint de douleurs situées dans le troisième espace inter-métatarsien, souvent à caractère de brûlures, et régulièrement accompagnées de décharges électriques (« paresthésies ») ou d’une perte de la force musculaire (« parésies ») du troisième orteil et du quatrième orteil. A la palpation, la douleur est élective au niveau de l’espace inter-métatarsien et absente au niveau des têtes métatarsiennes. Cette particularité est primordiale, bien que des métatarsalgies classiques puissent s’ajouter au tableau et rendre la distinction plus difficile.
Le syndrome du 2ème rayon est une atteinte articulaire métatarso-phalangienne du 2ème rayon d’origine mécanique liée à une rupture progressive de la plaque plantaire, celle-ci étant favorisée par une insuffisance fonctionnelle du premier métatarsien et/ou un deuxième ou un troisième métatarsien long. Il est donc fréquemment rencontré en cas d’hallux valgus, par raccourcissement malpositionnel du 1er rayon, mais également en cas d’hallux rigidus, par report de la charge sur les autres métatarsiens, en raison des douleurs du 1er rayon. Parfois les douleurs surviennent précocement dans une zone avec surcharge sous-capito-métatarsienne, la plaque plantaire ne sera pas encore altérée et seul l’examen clinique sera positif. Plus tardivement mais en fait très souvent présent d’emblée, il s’agit d’un syndrome d’instabilité douloureux qui est la conséquence de cette surcharge mécanique de l’articulation. Ce syndrome d’instabilité évolue en trois temps : douleurs liées à la synovite, subluxation dorsale réductible de l’orteil, puis déformation par luxation fixée. L’examen de choix est l’échographie qui recherchera l’association d’une synovite de l’articulation de la métatarso-phalangienne, d’une rupture de la plaque plantaire et parfois d’une ténosynovite (ou un épanchement liquidien dans la gaine) des tendons fléchisseurs réalisant un double épanchement (ou une double synovite).
La bursite inter-capito-métatarsienne est une collection liquidienne développée entre deux têtes métatarsiennes, secondaire à l’inflammation d’une bourse, normalement virtuelle et physiologique. Cette irritation peut être d’origine mécanique, conséquence d’un trouble de la statique de l’avant-pied ou secondaire à un rhumatisme inflammatoire. Il existe également des bursites calcifiantes à apatite, particulièrement douloureuses et à début brutal. Le diagnostic est basé sur l’IRM avec hyposignal en T1 et hypersignal liquidien franc en T2.
La bursite sous-capito-métatarsienne correspond à une collection liquidienne à paroi plus ou moins épaisse et plus ou moins bien limitée, développée sous une tête métatarsienne, sans anomalie du tendon fléchisseur ou de l’articulation. Elle est habituellement secondaire à un trouble statique (avant-pied rond) ou à un rhumatisme inflammatoire (PR) ou à une arthropathie microcristalline. Elle a la même sémiologie que la précédente, mais se situe sous une tête métatarsienne. Elle est très bien analysable en échographie où elle apparaît comme une zone hypoéchogène.
La fracture de stress (ou de fatigue ou de contrainte) des métatarsiens pose un problème diagnostique au début de l’évolution (moins de 15 jours), quand les clichés radiologiques standard sont parfois encore normaux. Il est important de bien regarder la corticale osseuse en regard de la zone douloureuse sur un cliché agrandi pour voir parfois une fine ligne « en cheveu » sur la corticale osseuse. Sinon, il suffit de refaire les clichés à distance ou de demander une échographie ou une IRM. Les fractures de contrainte sous-chondrales des têtes métatarsiennes sont moins évidentes à diagnostiquer radiographiquement mais sont parfaitement visibles en IRM.
La maladie de Freiberg, ou ostéonécrose de la tête du 2ème métatarsien (voire du 3ème), est fréquente chez les personnes qui ont la particularité anatomique d'avoir un deuxième métatarsien trop long ce qui entraine une surcharge locale avec des pressions qui s'appliquent sur la tête de l'os trop importantes. Il existe une douleur locale avec un enraidissement de la 2ème métatarso-phalangienne et la radiographie pose le diagnostic en montrant une déformation de la 2ème tête métatarsienne, avec hétérogénéité de la tête et arthrose secondaire.
Les os sésamoïdes sont 2 petits os à la face inférieure de la 1ère tête métatarsienne qui peuvent être lésés en cas de pathologie microtraumatique ou d’anomalie de surcharge sur le premier rayon. Il s’agit essentiellement de fissures de fatigue ou de nécroses sésamoïdiennes, bien visibles sur les incidences spécialisées ou mieux sur le scanner en coupe fine. Les sésamoïdes bipartites peuvent représenter un piège.

Quels sont les risques des métatarsalgies ?

L’aggravation d’un trouble statique du pied peut conduire à des lésions associées (fractures de contraintes), mais surtout à des déformations irréductibles et difficilement réparables des articulations de l’avant pied.

Quand faut-il consulter en urgence ?

Une atteinte isolée d’une articulation doit faire évoquer une atteinte infectieuse (« arthrite septique ») jusqu’à preuve du contraire surtout en cas de lésion ou de blessure cutanée associée.
L’avis d’un médecin est nécessaire pour éliminer cette suspicion d’arthrite septique.

Comment faire le diagnostic des métatarsalgies ?

Un bon examen clinique, aidé d’un appareil évaluant les appuis des pieds (un « podoscope ») et des clichés radiologiques simples suffisent généralement pour poser un diagnostic. En effet, la grande majorité des métatarsalgies sont secondaires à des désordres statiques en relation avec des anomalies de l’architecture de l’avant-pied. Cependant, les tableaux cliniques ne sont pas toujours aussi typiques qu’on les décrit, les maladies peuvent être intriquées et certaines affections du pied n’ont pas d’expression sur les clichés simples. Il est donc souvent nécessaire de recourir à une imagerie complémentaire même pour les spécialistes les plus chevronnés.
Tout examen de douleur de l’avant-pied doit être basé sur un interrogatoire précis. La progression des douleurs permet en général de différencier une pathologie aiguë d’une atteinte chronique. Des douleurs apparues, par exemple, après une marche prolongée doivent évoquer une fracture de stress alors que des douleurs depuis de nombreuses années orientent plutôt vers un déséquilibre biomécanique. L’horaire des douleurs pourra permettre de différencier les douleurs statiques (douleurs lors de l’appui), des douleurs en rapport avec un rhumatisme inflammatoire qui surviennent préférentiellement la nuit et le matin.
Il faut prendre en compte les habitudes de chaussage. En effet, le port fréquent de chaussures à haut talons entraîne immanquablement une surcharge globale de l’avant-pied (« pied équin ») responsable en elle-même de la symptomatologie ou précipitant un déséquilibre biomécanique a priori discret.
Cliniquement, tout examen doit débuter par une analyse de la marche pieds nus, analysant les différentes phases de la marche et leurs altérations, une boiterie à cause de la douleur ou un déroulement du pas contrarié. Tout le membre inférieur doit être exploré à la recherche d’un défaut d’axe ou de longueur, d’un flexum, de cicatrices chirurgicales, ou d’un équin. Pour ce dernier, on installe le patient en position assise, puis on mesure la flexion dorsale de cheville avec le genou fléchi puis le genou tendu (test de Silfverskiöld) : le gastrocnémien est anatomiquement relâché dans le premier cas et tendu dans le second. En cas d’équin avec une différence significative entre genou fléchi et tendu, il s’agit d’un syndrome du gastrocnémien court. Dans le cas contraire, l’équin trouve son origine directement au niveau de la cheville.
L’examen morphologique du pied permet de retrouver un pied plat ou creux, souvent causes de métatarsalgies. On notera aussi la présence d’un hallux valgus et, dans ce contexte, la stabilité de l’articulation cunéo-métatarsienne. La position des orteils doit être contrôlée ainsi que la réductibilité des déformations. Enfin, l’examen plantaire doit être rigoureux à la recherche d’une induration cutanée (« hyperkératose »), sa localisation précise ou diffuse et sa sévérité. Toute surcharge chronique d’une tête métatarsienne entraîne finalement une bursite, qui est douloureuse à la palpation. A long terme, cette atteinte finit par déchirer la plaque plantaire et déstabiliser l’articulation métatarso-phalangienne (signe de Lachmann) avant d’entraîner une luxation.
Devant une métatarsalgie, le bilan radiologique initial doit être fait en taille réelle (agrandissement 100 %) et doit comporter au minimum : un cliché des avant-pieds de face en charge (comparatif) ; des clichés des pieds de profil en charge ; des « déroulés des avant-pieds ». En fonction des situations cliniques, un complément pourra être réalisé : étude frontale de l’avant-pied = clichés de Guntz comparatifs ou incidence de Chevrot pour les clichés en charge étudiant l’appui frontal des têtes métatarsiennes, ou les incidences des sésamoïdes de type Walter-Muller en décharge ; une étude des chevilles de face en charge avec cerclage de Meary en cas de pathologie intriquée de l’arrière pied. Ce bilan permet le plus souvent de faire le diagnostic des déformations et des principales pathologies osseuses ou articulaires : hallux valgus, hallux rigidus, fracture de fatigue, luxation du 2e orteil, longueur excessive des 2e ou 3e métatarsiens, nécrose des sésamoïdes, des têtes métatarsiennes…
En cas de métatarsalgie (pathologie sésamoïdienne exclue) avec un bilan radiologique négatif ou n’expliquant pas les douleurs, l’échographie paraît être l’examen à réaliser en seconde intention. En cas de suspicion de fracture sous-chondrale ou bien en l’absence d’échographiste spécialisé, l’IRM peut également constituer un excellent examen à réaliser après les radiographies. On cherchera les signes indirects d’une fracture de stress (œdème) ou une atteinte des tissus mous (Morton, bursite, etc.).

Comment prendre en charge des métatarsalgies ?

Le traitement conservateur impose généralement une modification du chaussage et le port de semelles sur mesure (« orthèses plantaires »). Il suffit souvent à traiter la symptomatologie douloureuse en corrigeant les problèmes d’appui.
La physiothérapie occupe une place prépondérante dans le syndrome du gastrocnémien court et les déséquilibres musculo-tendineux.
La modification du chaussage et la mise en place d’orthèses plantaires donnent en général d’excellents résultats : chaussures larges, avec un talon de faible hauteur. Les orthèses plantaires, à adapter selon l’étiologie, comportent un « appui rétrocapital » qui permet une redistribution des charges sur l’avant-pied.
Des infiltrations locales peuvent avoir une place dans le traitement du Morton et de certains types de bursite, mais doivent être pratiquées avec précaution.
La prise en charge chirurgicale s’impose en cas d’échec du traitement conservateur ou en cas d’anomalie anatomique manifeste. L’indication dépend de la cause des métatarsalgies. Classiquement, il s’agit des métatarsalgies biomécaniques où le principe est de retrouver une architecture harmonieuse et une répartition physiologique des charges. Lors d’un déséquilibre de longueur métatarsienne ou d’alignement sagittal, seul un geste osseux permet de retrouver l’appui recherché. La technique la plus répandue est l’ostéotomie dite de Weil, dont le but est un raccourcissement et/ou une élévation des têtes surchargées. La taille de la coupe et les métatarsiens impliqués sont définis en fonction des clichés radiologiques afin de retrouver une courbe harmonieuse entre les cinq métatarsiens. Dans ce contexte, il arrive souvent qu’un ou plusieurs de ces derniers doivent être pris en charge bien que ne participant pas au déséquilibre premier, ceci afin d’éviter un transfert de charge après l’intervention.
Plus récemment, la chirurgie percutanée a modifié ces ostéotomies par une absence de fixation, une prise en charge systématique des trois rayons centraux et une approche théorique différente. En effet, les têtes laissées libres se déplacent dorsalement lors de la marche du patient, jusqu’à trouver un équilibre correspondant à une répartition homogène des charges. La stabilisation dans cette position est biodynamique et le raccourcissement des métatarsiens occupe donc une place secondaire.
Naturellement, les autres troubles statiques ou dynamiques peuvent répondre à une chirurgie de correction. Les exemples les plus classiques sont la prise en charge de l’hallux valgus, des griffes d’orteils, l’allongement du gastrocnémien dans un équinisme dû au triceps sural ou l’excision d’un névrome de Morton ou une décompression endoscopique de son canal.

Les liens des métatarsalgies

Le site de PourquoiDocteur

• Hallux valgus : seul le handicap conduit à l'opération de l'oignon
• Cor, durillon et œil-de-perdrix : des frottements ou un appui anormaux
• Fracture de fatigue : quand trop de sport fissure l’os
• Diabète et nerfs : une neuropathie insidieuse qui devient douloureuse