Douleur du talon ou talalgie : surtout l’aponévrose plantaire
La majorité des douleurs du talon sont d’origine dégénératives, c’est-à-dire liées à la surcharge pondérale et à l’effort mais il existe quelques pièges.
Des mots pour les maux
Des mots pour les maux Une douleur mécanique est une douleur majorée à l’effort et à la mise en charge et calmée par le repos. Elle est le plus souvent d’origine dégénérative.
Le talon est constitué de 2 os : le calcanéum en arrière et dessous, qui fait le contact avec le sol, et le talus en avant et en haut, qui s’articule avec le tibia et la fibula au-dessus dans l’articulation de la cheville. Le calcanéum et le talus s’articulent entre eux via une double articulation talo-calcanéenne ou « sous-talienne ».
De nombreux tendons s’insèrent ou passent le long de ces os, dont le tendon d’Achille (ou tendon calcanéen), et une aponévrose plantaire, une lame fibreuse, qui assure la stabilité de la voûte du pied, s’insère à la partie postéro-inférieure du calcanéum. Enfin, de nombreux nerfs et vaisseaux entourent l’arrière pied qui est recouvert par un « coussinet plantaire ».
Qu'est-ce qu’une talalgie ?
Une « talalgie » est une douleur de l’arrière-pied et du talon, et c’est une plainte fréquente en consultation de médecine puisque plus d’une personne sur 10 s’en plaindra au cours de sa vie.
La plupart des causes des douleurs du talon sont d’origine mécanique, c’est-à-dire qu’elles sont liées à un stress biomécanique et à une dégénérescence de l’arrière-pied, secondaire à l’âge et/ou à une surcharge d’une des structures de l’arrière-pied : os, tendon, aponévrose ou nerf. Mais une autre cause doit être évoquée en cas de persistance ou de diffusion des douleurs.
Quels sont les différents types de talalgies ?
Les douleurs de l’arrière-pied (ou du talon) sont subdivisées en 2 catégories : les talalgies plantaires (ou inférieures) et les talalgies postérieures. En effet, cette distinction permet d’orienter le diagnostic, même si les causes peuvent être recouvrantes.
En dehors des douleurs aiguës suivant un traumatisme, qui peuvent être liées à une fracture du calcanéum, la principale cause d’une douleur plantaire récente est une souffrance de l’aponévrose plantaire ou « fasciite plantaire » (avec ou sans « épine calcanéenne » associée), mais si elle dure ou si la douleur est atypique ou irradie, il faut s’inquiéter d’une douleur liée à une autre cause : douleur liée à la compression d’un nerf ou d’une racine nerveuse, rhumatisme inflammatoire, maladie générale, fracture de surmenage osseux (ou fracture de fatigue).
Les douleurs postérieures du talon, ou talalgies postérieures, sont un peu moins fréquentes et sont essentiellement liées à des tendinites d’insertion du tendon d’Achille sur la face postérieure du calcanéeum ou à un conflit entre ce tendon et les bourses de protection qui l’entourent et une déformation du coin postéro-supérieur du calcanéum ou « maladie de Haglund ».
Le piège classique des talalgies inférieures est la compression du nerf tibial postérieur ou d’une de ses branches, ou d’un autre nerf ou d’une racine, mais les douleurs sont différentes.
Une talalgie qui dure, surtout si elle a un horaire matinal et s’améliore à la marche doit faire évoquer un rhumatisme inflammatoire et en particulier une spondylarthrite.
A quoi sont dues les douleurs du talon ?
Le diagnostic de la cause de la douleur au talon est compliqué par le nombre de causes possibles (rhumatismes, atteintes neurologiques, lésions traumatiques ou maladie générale), mais une cause mécanique, c’est-à-dire liée une dégénérescence liée à la surcharge, est la plus courante. La localisation anatomique spécifique de la douleur, inférieure ou postérieure peut aider à orienter le diagnostic.
Le diagnostic le plus courant est la fasciite plantaire, qui entraîne une douleur médiale plantaire ou au talon (médiane ou interne), surtout lors des premiers pas lors de la mise en charge après un repos. La douleur est isolée, elle peut être matinale, mais n’a pas tendance à disparaître au cours de la journée (à la différence de la talalgie de la spondylarthrite). Elle est favorisée par la marche pieds-nus ou par le port de chaussure type claquettes chez une personne en surpoids et qui peut avoir un trouble statique du pied (« pronation du pied »).
Parmi les autres causes de douleurs plantaires au talon, citons les fractures de stress du calcanéum (douleur s'aggravant progressivement après une période d’intensification inhabituelle de l'activité ou le passage à une surface de marche plus dure), la compression d'un nerf (nerf tibial postérieur, en particulier dans le canal tarsien) ou un névrome (avec une douleur accompagnée d'une sensation de brûlure, de picotements ou d'engourdissement voire hyperesthésie), le syndrome de la talonnette (douleur profonde ressemblant à une ecchymose au milieu du talon en rapport avec une atrophie du coussinet plantaire au talon) et les verrues plantaires.
La tendinopathie d'Achille est une cause fréquente de douleur postérieure au talon ; d'autres tendinopathies entraînent une douleur localisée au site d'insertion du tendon affecté. La talalgie postérieure peut également être attribuée à une déformation de Haglund (une proéminence du calcanéum pouvant entraîner une inflammation de la bourse rétro-calcanéenne) ou à la maladie de Sever (apophysite calcanéenne fréquente chez les enfants et les adolescents).
La douleur médiane du talon, en particulier lors d'une mise en charge prolongée, peut être due au syndrome du tunnel tarsien, qui est causé par la compression du nerf tibial postérieur. Le syndrome du sinus tarsi se manifeste par une douleur latérale du talon du médio-pied et une sensation d'instabilité, en particulier lors d'une activité accrue ou de la marche sur des surfaces inégales.
Comment faire le diagnostic des douleurs du talon ?
Le diagnostic de la cause de la douleur au talon est compliqué par le nombre de causes possibles, mais une cause mécanique, c’est-à-dire liée à la surcharge, est la plus courante. La localisation anatomique spécifique de la douleur peut aider à orienter le diagnostic, ainsi que le contexte et les antécédents de la personne. Il ne faut pas négliger les signes associés comme des troubles neurologiques. L’interrogatoire précis réalisé par le médecin, ainsi que l’examen clinique rigoureux, lui permettront de s’orienter vers une cause précise et proposer un traitement efficace. L'examen doit inclure l'inspection du pied au repos et en appui, ainsi que la palpation des proéminences osseuses, des insertions tendineuses et des articulations du pied et de la cheville. Il faut noter toute sensibilité, tout défaut ou toute différence entre les deux côtés. L'amplitude active des mouvements du pied et de la cheville doit être évaluée ; si l'amplitude totale des mouvements n'est pas présente, l'amplitude passive des mouvements doit également être évaluée. Des tests précis existent en fonction des structures anatomiques lésées.
Comment faire le diagnostic des douleurs inférieures du talon ?
Les douleurs plantaires (« talalgies inférieures ») sont les plus fréquentes et l’aponévrosite plantaire ou (« fasciite plantaire ») est la 1ère cause de douleurs plantaires de l’arrière-pied. Elle est liée à un stress biomécanique de l’aponévrose plantaire ou de son insertion sur le calcanéum. Le principal symptôme est généralement une douleur lancinante au niveau de la plante du talon, parfois vers la partie interne, qui s'aggrave lors des premiers pas après le repos. La douleur diminue souvent après une nouvelle déambulation, mais elle peut réapparaître avec la poursuite de la mise en charge. La palpation de la tubérosité calcanéenne interne et le long de l'aponévrose plantaire provoque généralement une douleur aiguë et lancinante. La dorsiflexion passive du pied et des orteils provoque également souvent une douleur. L'imagerie diagnostique n'est pas nécessaire, mais la radiographie avec mise en charge, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et l'échographie peuvent aider à éliminer d'autres causes de douleur au talon. Les épines osseuses au talon (« épines calcanéennes ») sont présentes chez environ une personne atteinte de fasciite plantaire sur 2, mais elles ne sont pas bien corrélées aux symptômes et peuvent également être trouvées chez des personnes sans douleur de fasciite plantaire. Elles témoignent simplement de l’ancienneté de l’aponévrosite, qui a eu le temps de passer par plusieurs cycles de lésion de l’insertion sur l’os de l’aponévrose plantaire et de cicatrisation osseuse.
Les fractures de fatigue du calcanéum (« fractures de stress ») sont causées par une surcharge répétitive sur le talon et se produisent le plus souvent immédiatement en dessous et en arrière de la facette postérieure de l'articulation sous-talienne. La douleur commence généralement après une période d’augmentation des activités de mise en charge ou après le passage à une surface de marche plus dure. Au début, la douleur ne se manifeste que lors de l'activité, mais elle peut ensuite survenir au repos. L'examen peut révéler un gonflement ou un bleu (« ecchymose »), ainsi qu'une sensibilité ponctuelle au niveau du site de la fracture. Un test de compression du calcanéum positif (c'est-à-dire une douleur à la compression des 2 côtés du calcanéum) suggère le diagnostic. Souvent, la radiographie ne révèle pas de fracture, et une scintigraphie osseuse, une tomodensitométrie ou une IRM peuvent être nécessaires.
Une douleur au talon accompagnée d'une sensation de brûlure, de picotements ou d'engourdissement peut suggérer une cause neuropathique, soit un piégeage d’un nerf, soit le développement d'un névrome. Le piégeage d'un nerf peut être causé par une surutilisation, un traumatisme ou une blessure résultant d'une chirurgie antérieure. La douleur plantaire neuropathique au talon implique généralement une des branches du nerf tibial postérieur, du nerf plantaire latéral ou du nerf de l'abducteur digiti minimi. Une radiculopathie lombaire S1 doit également être envisagée, indépendamment de la présence d'une douleur lombaire associée. La douleur neuropathique au talon est généralement unilatérale, et une maladie systémique sous-jacente doit être exclue chez les patients qui se plaignent une douleur bilatérale. L'IRM et l'échographie peuvent être utiles pour visualiser le piégeage du nerf. Les neurinomes peuvent également se développer sur les branches du nerf tibial. La douleur peut être confondue avec une fasciite plantaire, bien qu'elle ait parfois une sensation plus brûlante ou de picotement. La palpation du site du neurinome peut révéler une bosse douloureuse. Les névromes doivent être envisagés lorsque le traitement de la fasciite plantaire est inefficace.
La douleur due au syndrome de la talonnette (« heel pad syndrome ») est décrite comme une douleur profonde, ressemblant à une ecchymose, généralement située au milieu du talon, et pouvant être reproduite par une palpation ferme. La douleur peut être provoquée par la marche pieds nus, sur des surfaces plus dures ou pendant des périodes prolongées. Ce syndrome est généralement causé par une inflammation, mais peut également être dû à une lésion ou à une atrophie des tissus qui recouvrent le talon. La diminution de l'élasticité de la talonnette due au vieillissement, à des injections antérieures de corticostéroïdes ou à l'augmentation du poids corporel peut également y contribuer.
Les verrues plantaires, qui sont des lésions cutanées en relief résultant d'une infection par le papillomavirus humain, peuvent provoquer des douleurs au talon. Les lésions sont cependant visibles à l'inspection de la peau du talon et peuvent être sensibles à la palpation. Elles sont généralement d’évolution autolimitée, et les médicaments en vente libre, la cryothérapie, les médicaments topiques… sont des traitements efficaces mais peuvent aggraver la douleur à court terme.
Comment faire le diagnostic des douleurs postérieures du talon ?
La partie postérieure du talon et du calcanéum est la 2ème localisation la plus fréquente des douleurs de l’arrière pied. La douleur associée à la tendinopathie d'Achille est douloureuse, parfois aiguë, et s'aggrave avec une activité accrue ou une pression sur la zone. Le tendon d'Achille est formé par la fusion des muscles du mollet (soléaire et gastrocnémien), et il s'insère à la partie postérieure du calcanéum. Une charge mécanique excessive du muscle, comme dans le cas de la course à pied, peut provoquer une tendinopathie qui entraîne une douleur postérieure au talon. Il a été démontré que l'utilisation d’antibiotiques de type fluoroquinolones peut précipiter la survenue d’une tendinopathie d'Achille, en particulier chez les personnes âgées. La lésion peut siéger au niveau de l’insertion ou dans le corps du tendon. La palpation doit révéler une sensibilité le long du tendon et parfois une proéminence due à l'épaississement du tendon. La dorsiflexion passive de la cheville augmente la douleur. La radiographie peut mettre en évidence des épines à l'insertion du tendon ou des calcifications intratendineuses. L'échographie peut montrer un épaississement du tendon.
Une maladie ou déformation de Haglund est une protubérance de la face postéro-supérieure du calcanéum qui est plus fréquente chez les femmes d'âge moyen. La pression répétée exercée par des chaussures mal ajustées ou la déformation elle-même peuvent provoquer une inflammation d’une bourse de protection (« bursite rétro-calcanéenne »). Les patients atteints de bursite rétro-calcanéenne ont une rougeur et un gonflement de la bourse et une sensibilité à la palpation directe.
Chez les enfants et les adolescents, la maladie de Sever (« apophysite calcanéenne ») est la cause la plus courante de la douleur au talon. Les enfants se présentent généralement entre huit et douze ans avec une douleur au talon associée à l'activité, en particulier à la course ou au saut, qui s'aggrave souvent au début d'une nouvelle saison sportive ou pendant une poussée de croissance. La douleur peut être provoquée par la palpation autour du site d'insertion du talon d'Achille, par la compression calcanéenne médio-latérale et par la dorsiflexion passive. Les radiographies sont généralement normales mais peuvent montrer une apophyse calcanéenne fragmentée ou sclérosée que l’on retrouve en échographie ou en IRM.
Comment faire le diagnostic des autres causes moins fréquentes de douleurs du talon ?
D’autres tendons qui s’insèrent sur le pied peuvent être concernés par des tendinopathies : les tendons des péroniers à la face postéro-externe du talon, le tendon tibial postérieur à la face postéro-interne ou les tendons des fléchisseurs du premier orteil ou des autres orteils. La reproduction de la douleur lors de la contraction contrariée du muscle correspondant et l’échographie peut permettre le diagnostic.
Différents rhumatismes provoquent des douleurs dont le caractère est différent : douleur matinale prolongée et soulagée par la marche. Il en est ainsi en particulier au cours des spondylarthrites et du rhumatisme psoriasique et de la goutte. Ces douleurs du talon sont généralement associées à d’autres atteintes articulaires et à des érosions de l’os sur les radiographies osseuses.
En contexte traumatique avec une chute sur les talons, il faut évoquer une fracture traumatique et la rechercher sur une radiographie ou un scanner et une IRM.
Le syndrome du sinus du tarse peut être causé par un événement traumatique unique, des entorses latérales répétées de la cheville ou une hyperpronation répétée du pied, entraînant une instabilité de l'articulation sous-talienne. Les patients atteints du syndrome du sinus tarsi présentent généralement une douleur latérale du calcanéum et de la cheville accompagnée d'une sensation d'instabilité du pied et de la cheville provoquée par la course, les coupures et les sauts, la marche sur des surfaces irrégulières ou même le fait de descendre d'une bordure de trottoir.
Les patients atteints du syndrome du tunnel tarsien signalent souvent une aggravation de la douleur en position debout, à la marche ou à la course, et un soulagement avec le repos, l'élévation et le port de chaussures amples. Le tunnel tarsien est un espace fibro-osseux. La compression du nerf tibial postérieur dans le tunnel tarsien provoque des brûlures, des picotements, des douleurs fulgurantes ou des engourdissements dans la cheville et le talon, postéro-internes, et parfois dans la plante distale et les orteils. Il peut également entraîner une crampe de l'arc longitudinal médian. Ce syndrome peut être causé par un traumatisme, une lésion occupant le tunnel, une mauvaise biomécanique ou une maladie systémique. L'examen peut révéler un pied plat ou une autre déformation de la statique du pied, un mauvais alignement ou une atrophie musculaire dans les cas graves. La douleur peut être reproduite en tapotant le long du trajet du nerf (signe de Tinel) et en effectuant des manœuvres provocatrices pour solliciter ou comprimer le nerf (test de dorsiflexion-éversion, test de flexion-inversion plantaire). L'IRM est le test diagnostique préféré pour le syndrome du canal tarsien, mais l'échographie, l'électromyographie et les études de conduction nerveuse peuvent également être utiles.
Comment prendre en charge les aponévrosites plantaires ?
Le traitement initial est généralement médical, avec du repos, une modification de l'activité, des étirements du pied, des exercices de renforcement, des massages avec de la glace et l'utilisation de médicaments anti-inflammatoires ou contre la douleur. Les semelles orthopédiques (« orthèses ») sur mesure ou préfabriquées, un strapping de la voûte plantaire, une attelle de nuit et la kinésithérapie sont efficaces en 4 à 6 semaines et peuvent être associés à différents degrés.
Les injections de corticoïdes, en particulier lorsqu'elles sont réalisées sous guidage échographique, peuvent soulager la douleur à court terme et sont souvent utilisées lorsque les mesures initiales sont inefficaces ou qu'un contrôle plus rapide de la douleur est souhaité. Les injections de plasma riche en plaquettes ont été essayées. Les injections de corticoïdes augmentent le risque de rupture de l'aponévrose plantaire ou d'atrophie du coussinet adipeux.
La thérapie par ondes de choc extracorporelles et la fasciotomie plantaire en chirurgie peuvent être utilisées pour traiter les cas récalcitrants.
Comment prendre en charge une fracture de fatigue du calcanéum ?
Une modification de l'activité, avec peu ou pas de mise en charge pendant six semaines si la douleur est intense, est généralement efficace. Les fractures de stress du calcanéum ont tendance à bien guérir chez les patients en bonne santé.
Comment prendre en charge une douleur neuropathique ?
Le traitement initial comprend le repos, la glace, l'utilisation de médicaments anti-inflammatoires ou analgésiques, le soulagement de la pression au site de la douleur et les étirements.
Le traitement du syndrome du tunnel tarsien est généralement médical et consiste en une modification des activités, des injections de corticostéroïdes, des interventions biomécaniques et l'utilisation d'anti-inflammatoires oraux ou topiques, d'orthèses et de médicaments neuromodulateurs (tricycliques et antiépileptiques). La décompression chirurgicale doit être envisagée si le traitement médical est inefficace.
Comment prendre en charge le syndrome de la talonnette ?
Le traitement vise à diminuer la douleur par le repos, la glace, le bandage et l'utilisation de médicaments anti-inflammatoires ou analgésiques, de talonnettes amortissant les chocs et de chaussures appropriées.
Comment prendre en charge une tendinopathie d’Achille ?
Les traitements efficaces comprennent la modification de l'activité, les exercices excentriques, la réduction de la pression exercée sur la zone, le massage par friction profonde, la mobilisation des tendons et l'utilisation de médicaments analgésiques et de talonnettes pour surélever le talon et alléger la charge sur le tendon, ou d'autres orthèses.
Certaines études ont montré un bénéfice de la thérapie par ondes de choc extracorporelles. Les injections de corticoïdes sont efficaces mais aggravent le risque de rupture du tendon d’Achille. Celles de plasma riche en plaquettes se sont avérées inefficaces pour la tendinopathie d'Achille. Les cas graves peuvent nécessiter une intervention chirurgicale.
Comment prendre en charge une maladie de Haglund ?
Le traitement vise à diminuer la pression et l'inflammation et peut inclure le port de chaussures à talons ouverts, des injections de corticoïdes (de préférence sous guidage échographique pour ne pas infiltrer le tendon d’Achilles), une physiothérapie et l'utilisation de médicaments anti-inflammatoires ou Contre la douleur. Dans les cas réfractaires, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour supprimer la déformation.
Comment prendre en charge une maladie de Sever ?
Le traitement est médical et comprend la limitation des activités qui provoquent la douleur, l'utilisation de médicaments anti-inflammatoires ou analgésiques, la glace, l'étirement et la modification des chaussures avec des orthèses, des talonnettes ou des élévateurs.
Comment prendre en charge le syndrome du sinus du tarse ?
Le traitement comprend l'application de glace, le massage, l'application de bandes adhésives, l'entraînement à l'équilibre et à la proprioception, le renforcement musculaire, les injections de corticostéroïdes et l'utilisation d'anti-inflammatoires, d'attelles de cheville et d'orthèses. La chirurgie est généralement nécessaire chez les patients pour lesquels la rééducation s'est avérée inefficace.
Encadré 1 = Les douleurs du talon en France
Les douleurs du talon, qu’elles soient inférieures ou postérieures toucheraient entre 10 et 15 % des personnes au cours de leur vie.
La douleur est souvent attribuée à une épine calcanéenne, alors que celle-ci est exceptionnellement responsable des douleurs et ne témoigne que de l’ancienneté de l’aponévrosite plantaire.
Les liens des talalgies
Le site de l’Assurance Maladie
https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/talalgie-douleur-au-talon/definition-causes-possibles
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commentaires (2)
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merci beaucoup