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Douleur de l’épaule : pas toujours une tendinite

Publié le 04.03.2020
Mise à jour 15.07.2021
Douleur de l’épaule : pas toujours une tendinite
IPGGutenbergUKLtd/iStock

La douleur de l’épaule est fréquente, en particulier après 50 ans, et correspond le plus souvent à une atteinte des tendons des muscles de l’épaule (la « coiffe des rotateurs ») en rapport avec un conflit avec l’acromion, l’os de la partie supérieure de l’épaule : c’est le « conflit sous-acromial ». De nombreuses autres maladies rendent cependant le diagnostic parfois délicat.

Douleur de l’épaule : pas toujours une tendinite : COMPRENDRE

Des mots pour les maux

Une « tendinopathie » correspond à l'atteinte d’un tendon d’un muscle, ce que l’on appelle le plus souvent une « tendinite ». Ce dernier terme n’est pas très exact car il n’existe pas toujours d’inflammation.

Une « ténosynovite » est une atteinte inflammatoire primitive de la gaine synoviale qui entoure certains tendons, comme le long biceps au bras.

Une « ténopériostite », ou « enthésopathie », correspond à une maladie de l'insertion du tendon (ou du ligament) sur l'os.

Une « bursopathies » ou « bursite » correspond à une atteinte d’une bourse séreuse. Ces structures sont de petites poches de glissement entre un tendon (ou un muscle) et un os, afin de réduire les frottements et de protéger la structure la moins résistante. Elles peuvent être le siège d'un problème mécanique, inflammatoire ou infectieux. 

Une « scapulalgie » est un terme médical pour parler d’une douleur de l’épaule

Comment s’organise l’articulation de l’épaule ?

L'épaule est une articulation dont la mobilité est sans comparaison dans le corps humain : elle permet, en effet, de déplacer le bras dans presque toutes les directions avec des amplitudes articulaires inégalées. 

Ceci s’explique par le fait qu’il n’y a pas qu’une seule articulation concernée, mais qu’il s’agit d’un « complexe articulaire », qui regroupe à la fois des articulations classiques ou « vraies » (entre os et os) et des « fausses » articulations (entre os et muscle). 

La première « vraie » articulation est le plus importante, elle siège entre l’os du bras, « l’humérus », et la cavité articulaire de l’omoplate, la « glène » : c’est l’articulation « gléno-humérale » mais elle ne permet d’écarter le bras du corps que pendant les 90 premiers degrés (« abduction »), avec quelques degrés de rotation. 

Puis interviennent les autres articulations : une autre « vraie » articulation, celle entre la clavicule et le sternum à l’avant du thorax : c’est la « sterno-claviculaire ». Elle est, au final, la seule vraie articulation qui attache le bras sur le corps. 

Il existe ensuite 2 fausses articulations (entre os et muscle). La première, c’est l’articulation « sous-acromiale », entre la face inférieure de l’épaulette osseuse du dessus de l’épaule (« l’acromion ») et la coiffe musculaire qui enveloppe la tête de l’os du bras (« l’humérus »). Cette fausse articulation se fait par l’intermédiaire d’une bourse de glissement, la « bourse sous-acromio-deltoïdienne » qui est concernée au premier chef dans les douleurs de l’épaule. La deuxième fausse articulation est l’articulation entre la face antérieure de l’omoplate (recouverte de muscles) et la face postérieure du thorax ou « articulation scapulo-thoracique ». 

Au final, c’est l’ensemble de ce « complexe articulaire » qui autorise cette mobilité extraordinaire du bras sur le corps

L’inconvénient de cette mobilité est que l’articulation gléno-humérale n’est pas une articulation anatomiquement stable : c’est une articulation avec une cavité articulaire très peu profonde (« peu congruente »), facteur d’instabilité. Il existe bien une sorte de ménisque dans l’articulation (le « bourrelet glénoïdien ») qui est une cale circulaire faisant le tour de l’articulation afin de la rendre un peu plus profonde et plus congruente, mais c’est presque exclusivement l’ensemble des muscles autour de l’articulation gléno-humérale, qui permet un centrage actif et dynamique, permanent, de la tête de l’humérus dans la glène de l’omoplate, et donc la stabilité de l’articulation, quel que soit le mouvement. 

La stabilisation musculaire et le centrage actif de la tête humérale dans l’articulation de l’omoplate sont donc assurés par 5 muscles dont les tendons se réunissent pour former une coiffe tendino-musculaire sur la tête humérale (« coiffe des rotateurs »). Celle-ci est située juste sous l’os de l’épaulette de l’épaule (« l’acromion »), à un endroit qui est naturellement très étroit. D’avant en arrière, on trouve : le long biceps, le sus-épineux (« supra-spinatus »), le sous-épineux (« infra-spinatus ») et le petit rond (« teres minor »). 

Une « bourse sous-acromio-deltoïdienne » est interposée entre l’os de l’acromion et la coiffe des tendons des muscles rotateurs : elle joue donc un rôle fondamental de protection des structures tendino-musculaires de la coiffe vis-à-vis de l’os de l’acromion en haut (et surtout son extrémité externe ou « bec de l’acromion »). De la même façon, une gaine tendineuse protège le tendon du long biceps de l’os vis-à-vis de l’os de la coracoïde en avant.

La stabilité de l’épaule est donc assurée en permanence par le bon fonctionnement coordonné des muscles et ligaments de la coiffe, mais cette coiffe est vulnérable et fragile : les risques de lésions augmentent au fil du temps et des traumatismes. Ainsi ces lésions sont plus fréquentes dans la deuxième partie de la vie et les personnes âgées, en particulier en cas de travail manuel en élévation des bras, se plaignent souvent d'avoir mal à une épaule, voire aux deux. La perte de coordination des muscles de l’épaule, à cause des lésions et de la douleur, aggrave le risque de récidive de conflit : c’est le « cercle vicieux ».

Qu'est-ce qu’une douleur de l’épaule ?

Les douleurs qui se situent dans la région de l’épaule peuvent être parfois difficiles à analyser car mal localisées ou diffuses, surtout si elles durent depuis quelques semaines : on dit que la douleur fait « tache d’huile », c’est-à-dire qu’elle s’étend au-delà de la zone initiale avec le temps. Surtout, l’épaule peut être le siège de douleurs qui viennent en réalité d’ailleurs.

La connaissance des circonstances de survenue de la douleur est donc essentielle car elle permet souvent d’orienter le diagnostic. Il faut tout d’abord savoir si le début de la douleur est brutal et en contexte traumatique (accident ou chute avec choc direct ou craquement), ou au contraire insidieux et sans notion d’accident

Il est nécessaire de comprendre quelle est l’influence sur la douleur des mouvements du bras et savoir si cela fait surtout mal surtout lors des mouvements et si la douleur s’estompe au repos. 

De la même façon, l’influence sur la douleur des mouvements du cou ou de la respiration seront prises en compte.

Souvent, l’examen de l’aspect de l’épaule ne présente pas d’anomalie notable.

L’examen clinique détaillé, réalisé par le médecin, reposera d’abord sur l’examen de la dynamique passive de l’épaule, lors d’un mouvement d’écartement des bras (« abduction »), puis sur l’existence d’une douleur provoquée lors de contractions précises de certains muscles de l’articulation, en mobilisation passive, ou active, et en contraction contre résistance. Ces manœuvres sont spécifiques des différentes structures articulaires et péri-articulaires à tester. 

Qu'est-ce qui n’est pas une douleur de l’épaule ?

Il faut toujours éliminer une douleur extérieure à l’épaule mais qui s’y projette. Elle vient le plus souvent du cou, mais elle peut aussi venir de l’intérieur de la poitrine ou du ventre, ainsi que certaines maladies très particulières. 

Une douleur neurologique, en rapport avec une irritation radiculaire au niveau de la colonne vertébrale, peut se manifester comme une douleur de l’épaule (« névralgie cervico-brachiale C5 »). Le diagnostic peut en être fait en analysant l’impact des mouvements de la colonne vertébrale cervicale sur la douleur et les réflexes ostéotendineux. 

Une douleur liée à un infarctus du myocarde (ou à une pancréatique aiguë) peut se traduire par une douleur projetée à l’épaule gauche. 

Une douleur liée à l’inflammation de l’enveloppe des poumons (la « plèvre »), ou « pleurésie », peut se manifester par une douleur de l’épaule droite ou gauche selon le côté de l’inflammation de la plèvre. 

Une douleur en rapport avec une maladie du foie (« colique hépatique ») peut aussi se manifester par une douleur atypique de l’épaule droite. 

Une douleur liée à une tumeur d’un des sommets des poumons (syndrome de « Pancoast-Tobias ») se traduit par une douleur de l’épaule où la douleur est généralement permanente, jour et nuit, avec un caractère particulier (sensations de décharges électriques). 

Plus rare, une atteinte inflammatoire aiguë d’une racine nerveuse (« radiculonévrite »), dite « syndrome de Parsonage et Turner », avec perte de la force et de la masse musculaire rapide (« amyotrophie ») de l’épaule et du bras, peut donner également une douleur d’épaule. Elle survient de façon caractéristique dans les 15 jours suivant une vaccination ou un épisode infectieux viral aigu, voire un traumatisme.

Plus particulière sont les douleurs du nerf sus-scapulaire chez les sportifs et en particulier ceux qui « smachent » (tennis, volley…) : il s’agit d’une douleur postérieure de l’épaule, avec amyotrophie associée des muscles sus- et sous-épineux. Elle est électivement réveillée à la pression du bord supérieur de l’omoplate. Une atteinte du nerf grand dentelé donne également une douleur vague de la face postérieure de l’épaule et le diagnostic est posé devant un décollement anormal du bord central de l’omoplate (près de la colonne vertébrale) quand on demande à la personne de faire des pompes. Une atteinte du nerf circonflexe se traduit généralement par des douleurs vagues et une diminution de la sensibilité du moignon de l’épaule.

Douleur de l’épaule : pas toujours une tendinite : CAUSES

A quoi sont dues les douleurs traumatiques de l’épaule ?

Il existe 2 sortes de traumatismes : les traumatismes aigus et les traumatismes chroniques (« microtraumatismes »).

  • En cas de traumatisme aigu à la suite d’un choc direct sur le moignon de l’épaule, lors d’une chute, surtout en cas de perception de craquement et de douleur brutale et impotence fonctionnelle complète, il faut évoquer une fracture d’un os de l’épaule, et en particulier une fracture du trochiter. Au stade aigu, le malade n’est pas examinable à cause de la douleur et c’est le bilan radiographique avec cliché de face dans les 3 rotations qui fait le diagnostic. Si l’examen radiologique en rotation interne n’est pas possible à cause des douleurs à la rotation, et que la face postéro-externe de la tête de l’humérus n’est pas visualisable, il faut réaliser un scanner ou redemander l’examen 10 jours après une immobilisation du bras dans une écharpe. En cas de fracture non déplacée, l’immobilisation simple du bras en écharpe pendant 4 semaines peut suffire. Sinon, en cas de fracture déplacée se réduisant à 90° d’abduction, le bras sera immobilisé dans cette position ou une ostéosynthèse chirurgicale avec mise en place d’une vis sera réalisée. En cas de fracture qui ne se réduit pas, la chirurgie est indiquée d’emblée.

Dans les mêmes circonstances, en cas de choc violent, et en cas de chute chez le cycliste, le motard et le cavalier peut se produire une fracture de la clavicule. Il existe une douleur antérieure aiguë de l’épaule, avec une impotence fonctionnelle, la personne se relevant en soutenant son bras malade. On aperçoit une saillie sous la peau en regard de la fracture de la clavicule avec un point douloureux (« exquis ») en regard du foyer de fracture. La radiographie confirme le diagnostic et le choix du traitement dépend de l’importance du déplacement mais est le plus souvent « orthopédique », c’est-à-dire qu’il s’agit d’une immobilisation avec un bandage « en huit », maintenant les épaules en arrière. Dans les cas où le déplacement est trop important, le chirurgien préfèrera fixer la fracture avec une « ostéosynthèse par plaque vissée », ceci afin d’éviter les 2 principales complications de cette fracture : la « pseudarthrose », qui est une non-consolidation de la fracture, et le « cal vicieux », qui est une consolidation en mauvaise position de la fracture de la clavicule.

En cas de douleur aiguë de l’épaule au cours d’un effort de soulèvement dans un contexte de douleurs chroniques de l’épaule, témoignant d’un syndrome de conflit, il faut évoquer la survenue d’une rupture aiguë de la coiffe des rotateurs. Elle peut survenir de façon traumatique chez une personne de la cinquantaine qui tombe et cherche à se rattraper : certains muscles de la coiffe, qui sont déjà lésés, vont se rompre au cours d’un effort un peu plus important que d’habitude.

Lors d’une chute (judo) ou d’un choc direct (rugby) sur le moignon de l’épaule, il est possible d’observer une luxation de l’articulation entre la clavicule et l’omoplate (« luxation acromio-claviculaire »), par déchirure de la capsule articulaire et des ligaments. Des radiographies seront demandées et en fonction du stade de gravité de la luxation, le traitement sera basé sur une contention et de la rééducation ou une intervention chirurgicale avec laçage, ligamentoplastie et rééducation.

Parfois, l’évolution post-traumatique de la luxation acromio-claviculaire n’est pas favorable et peut se développer une « ostéolyse post-traumatique » qui consiste en l’apparition à distance du traumatisme, et alors que la personne allait mieux, d’une douleur permanente (jour et nuit) de l’articulation acromio-claviculaire avec déminéralisation puis disparition radiologique (« résorption ») du quart externe de la clavicule. Après cette phase de destruction, qui dure plusieurs mois, succède une phase de réparation de la clavicule mais qui reste incomplète. A noter que l’acromion n’est jamais touché. Le traitement est purement symptomatique (AINS et repos).

Il est également possible d’observer des luxations de l’épaule qui peuvent être de 2 types : la luxation antéro-interne (« sous-coracoïdienne »), la plus fréquente chez le sportif (judo, ski…) : après une chute sur le coude, survient une douleur de l’épaule et une sensation de déboitement. A l’examen, le bras est bloqué en position écartée et rotation externe, avec un vide externe sous l’acromion (« signe de l’épaulette ») et comblement du sillon entre le muscle pectoral et le muscle deltoïde (par la tête de l’humérus en mauvaise position). Il faut immobiliser le malade avec une écharpe et l’adresser à l’hôpital pour bilan et vérification de l’absence de lésions des nerfs (plexus brachial et nerf circonflexe) et de fractures associées (en particulier du rebord antérieur de la cavité articulaire de l’omoplate, la glène). Le traitement consiste en réduction de la luxation par diverses techniques et immobilisation pour 2 semaines. Il existe de très rares cas de lésions postérieures de l’épaule avec un élargissement de l’épaule de profil et blocage de l’épaule en rotation interne.

A noter que lors d’une chute très violente (cavalier et hockey sur glace), une « luxation sterno-claviculaire » peut se produire avec impotence fonctionnelle du bras, mais la douleur siège à l’extrémité interne de la clavicule avec une tuméfaction en cas de luxation antérieure et une dépression en cas de luxation postérieure.

  • En cas de traumatismes répétés de façon chronique (« micro-traumatismes »), un certain nombre de lésions de l’articulation gléno-humérale sont susceptibles de donner des douleurs de l’épaule et parmi elles, « l’épaule instable et douloureuse » ou « syndrome du bourrelet glénoïdien». Elle peut également survenir dans les suite d’une luxation antérieure de l’épaule qui va abimer la partie antérieure du bourrelet. 

Pour être lésé de façon chronique, le « bourrelet glénoïdien » (l’équivalent du ménisque à l’épaule) doit être soumis à un geste sportif très contraignant pour l’épaule, tel que « l’armé du bras » au cours du javelot ou du hand-ball, suivi d’un « lancer » brutal et puissant, ce qui, lorsqu’il est répété, aboutit à une dégénérescence accélérée de ce stabilisateur de l’épaule : le bourrelet glénoïdien peut se décoller de ses insertions, s’effilocher, voire se fissurer. 

La personne souffrant de cette épaule douloureuse et instable se plaint de douleurs brutales lors de « l’armé du bras », avec sensation d’instabilité et de pseudoblocages. Ces symptômes évoluent par crise et la douleur réapparaît lors du geste de lancer, mais il n’y a pas de douleurs en dehors de ce geste technique, du moins dans un premier temps. L’examen clinique reproduit la douleur lors de l’armer du bras et peut trouver une instabilité de la tête de l’épaule. La radiographie et l’arthroscanner font le diagnostic en objectivant les lésions osseuses de la glène (et parfois de la tête humérale) et en observant les lésions du bourreler glénoïdien (désinsertion…). Le traitement est d’abord médical avec des AINS et de la rééducation et, en cas d’échec, il est chirurgical afin de stabiliser mécaniquement l’épaule (butée osseuse).

A quoi sont dues les douleurs non-traumatiques de l’épaule ?

Les douleurs non-traumatiques de l’épaule sont assez fréquentes, au fur et à mesure du vieillissement, et de la répétition des conflits qui peuvent se produire entre la coiffe musculaire et l’épaulette osseuse de l’épaule, « l’acromion », dans certains gestes de l’épaule.

Cette souffrance dégénérative des tendons de la coiffe musculaire est responsable de 5 grandes catégories de douleurs de l’épaule qui prédominent généralement dans la journée et lors des mouvements.

  • L’épaule douloureuse simple correspond le plus souvent à une tendinopathie simple, c’est-à-dire à une simple lésion dégénérative du tendon du sus-épineux ou du long biceps, à la suite de microtraumatismes répétés avec l’acromion, lors de conflits sous-acromiaux ou coracoïdiens. Dans certains cas, elle peut être associée à une inflammation de la bourse de protection (« bursite »). 

Elle correspond à une douleur de l'épaule qui est électivement déclenchée par des gestes particuliers du bras : en élévation externe du bras (« abduction »), comme attraper quelque chose dans un placard en hauteur, se coiffer, enfiler une veste... L'examen clinique déclenche la douleur liée au conflit sous-acromial en reproduisant ce conflit par la mobilisation active (« accrochage douloureux » en levant le bras) ou passive de l'épaule (test de Neer et Hawkins qui consistent à élever passivement le bras du malade pour reproduire le conflit). L’examen cherche également à reproduire la douleur par la mobilisation contrariée sollicitant le tendon atteint (sus-épineux ou sous-épineux essentiellement lors des conflits externes, tendon du long biceps lors du conflit antérieur). L'échographie permet de voir l’étendue des lésions, de voir si elles sont associées à une perforation de la coiffe et de voir s’il y a une bursite associée ou un épanchement de liquide dans la gaine du tendon du long biceps en avant. 

  • L’épaule hyperalgique correspond le plus souvent à une douleur intense et insomniante en rapport avec une bursite calcifiante aiguë ou bursite microcristalline, complication d’une tendinopathie calcifiante

Les « calcifications » (qui n’en sont pas) sont des dépôts de microcristaux d’hydroxyapatite, normalement contenus (et isolés du reste de l’organisme) dans une petite enveloppe au contact des tendons. Ces « calcifications » sont visibles sous forme d’opacités bien limitées au contact des tendons, de façon isolée ou au niveau de plusieurs articulations dans le cadre d’une « maladie des calcifications tendineuses multiples ». 

Ces dépôts de microcristaux peuvent être longtemps silencieux (« asymptomatiques ») ou à l'origine de douleurs chroniques dans le cadre d’une épaule douloureuse simple quand elles siègent dans l’espace acromio-claviculaire (qu’elle va alors rétrécir), mais elles peuvent s'exprimer de façon extrêmement brutale par une douleur très intense, empêchant tout mouvement, voire insomniante.
L'examen clinique est quasiment impossible à cause de la douleur, toute mobilisation active ou passive de l'épaule est, en effet, très douloureuse. Une fièvre modérée (inférieure à 38 °C) est possible, de même qu’il existe souvent un syndrome inflammatoire biologique avec une élévation des polynucléaires neutrophiles. L'examen radiographique des épaules permet généralement de voir la calcification sur une ou plusieurs incidences radiologiques différentes (rotation neutre, latérale et médiale et profil de coiffe). Mais si la poche de la calcification est en train de s’ouvrir, et que les microcristaux sont en train de se répandre, il est possible de ne pas la voir, ou de n’apercevoir que quelques traces très discrètes sur la radiographie : la « calcification » devient souvent hétérogène, mal limitée et elle peut migrer plus ou moins complètement dans la bourse sous-acromio-deltoïdienne et disparaître. Les calcifications sous-acromiales étant souvent bilatérales, une « calcification peut être vue sur l’autre épaule ce qui donne une indication. 

  • L’épaule pseudo-paralytique correspond à une rupture de la coiffe des rotateurs. La rupture de la coiffe des rotateurs peut survenir brutalement en cas de traumatisme chez une personne jeune, mais c’est exceptionnel. Le plus souvent, cette douleur de l’épaule est observée chez des personnes plus âgées, vers 50 ans, alors qu’elles ont déjà eu des épisodes de douleurs simples de l’épaule avec des lésions tendineuses dégénératives. Dans le cas d’une personne de la cinquantaine, une pseudo-paralysie de l’épaule s’installe brutalement en contexte douloureux, à la suite d’un effort généralement modéré. Il existe une perte de la mobilité active du bras, alors qu’il n’y a pas de déficit neurologique et que les mobilités passives de l’articulation de l’épaule sont conservées.
    Il peut s'agir d'une rupture partielle de la coiffe et, dans ce cas, c’est le plus souvent le muscle supra-épineux qui est concerné. Mais il peut s’agit aussi d’une rupture complète de la coiffe, si celle-ci est très abimée, et l’impotence fonctionnelle est alors totale. Le patient ne peut alors résister à la pression exercée vers le bas sur ses bras écartés (« test de Jobe »). 

Les radiographies ne montrent que des signes indirects de rupture de coiffe : diminution de la hauteur acromio-humérale avec ascension de la tête humérale, voire condensation et ostéophytose à la partie inférieure de l'acromion, puis développement d'une arthrose scapulohumérale excentrée. C’est l’échographie simple, performante et peu coûteuse, qui est l’examen de choix pour faire le diagnostic de rupture et mesurer l’étendue de la rupture de la coiffe. Mais la rupture est également visible sur un arthroscanner ou une IRM.

  • Une épaule enraidie, ou capsulite rétractile, correspond à une rétraction capsulaire de l'épaule en rapport avec des phénomènes neurovasculaires que l’on appelle une « algoneurodystrophie » ou un « syndrome douloureux régional complexe». Elle peut être secondaire à une tendinopathie aiguë ou être primitive et le risque est qu’elle se prolonge et devienne chronique.
    L’amplitude articulaire de l'épaule est progressivement limitée, en actif comme en passif, parallèlement à des douleurs globales de l’épaule, d’horaire mixte, à la fois diurne et nocturne, mais sans dérouillage matinal, ce qui exclut un rhumatisme inflammatoire. Le diagnostic est suspecté par l’interrogatoire et l'examen clinique retrouvant une limitation active et passive de l'articulation. Dans le même temps, sur les radiographies, l'interligne articulaire gléno-huméral est normal au début, puis s’installe secondairement une « déminéralisation osseuse radiologique » de l’épaule. L’IRM fait le diagnostic très précocement avec des anomalies de signal. Un arthroscanner peut être réalisé en cas de doute diagnostique et montre : la diminution de la capacité articulaire et la disparition des récessus articulaires supérieur et surtout inférieur. En général, ce dernier examen est plutôt réalisé dans la perspective d’un traitement par une distension de la capsule en injectant plusieurs centimètres-cubes d’anesthésique et de corticoïde. 
  • Une arthrose peut toucher l’articulation acromio-claviculaire, isolément ou en association à une rupture de la coiffe des rotateurs de l’épaule ou chez les anciens traumatisés du membre supérieur qui ont eu une luxation acromio-claviculaire : les micro-mobilités résiduelles aboutissent à une usure prématurée de l’articulation. 

La douleur est en regard de l’articulation, qui est parfois tuméfiée. Des irradiations de la douleur peuvent se faire vers le haut dans le cou et le bras, mais elles sont électivement déclenchées par les mouvements du bras, et pas du cou, et surtout par la mise en compression de l’articulation acromio-claviculaire, la nuit en position latérale sur le côté atteint, mais aussi en mettant la main du bras atteint sur l’épaule opposée et en essayant de bouger le coude vers le haut et le bas.

Les radiographies standards confirmeront l’altération de l’articulation acromio-claviculaire avec pincement de l’interligne articulaire et condensation, voire érodions de ses berges et ostéophytes. L’échographie peut montrer un épanchement intra-articulaire, de même que l’IRM (le plus souvent inutile) permettra de montrer l’inflammation osseuse avec plus de précision et d’éliminer d’autres maladies associées tendineuses ou osseuses.

Un traitement antalgique et anti-inflammatoire, associé à la mise au repos du bras, pendant 2 semaines, suffira le plus souvent, mais une infiltration intra-articulaire peut-être plus efficace. Une rééducation consolidera le résultat.

  • Certaines douleurs ont un horaire plutôt nocturne (indépendamment de la position du corps, plutôt dans la 2eme partie de la nuit), et s’accompagnent d’une raideur de l’épaule le matin, qui régresse ensuite, ainsi que la douleur, dans la journée. Dans ce cas, il faut évoquer un rhumatisme inflammatoire et les 2 rhumatismes inflammatoires principaux chez la personne jeune sont la polyarthrite rhumatoïde ou le rhumatisme psoriasique. Chez la personne de plus de 60 ans, il s’agit plus souvent d’une pseudo-polyarthrite rhizomélique, qui est une vascularite et qui peut s’accompagner d’une maladie de Horton à traiter rapidement, ou d’une chondrocalcinose articulaire. Des examens complémentaires et une consultation chez un spécialiste en rhumatologie sont nécessaires.

Qu’est-ce qui favorise les douleurs mécaniques de l’épaule ?

La très grande mobilité de cette articulation a comme corollaire son instabilité anatomique. L’épaule est surtout stabilisée activement par les muscles de la « coiffe des rotateurs » ce qui débouche sur des conflits et des douleurs en cas de désordre et perte de la coordination musculaire. 

Chez certaines personnes, l’espace sous l’os de l’épaulette de l’épaule (l'acromion), ou « espace sous-acromial », peut être plus étroit, ou l’extrémité de l’acromion être anormalement pointue (on parle de « bec acromial »), soit naturellement, soit à cause d’un « ostéophyte ». Il apparaît alors un « conflit sous-acromial » : la répétition de ce conflit, en particulier lors des mouvements d’élévation du bras, favorise la survenue de lésions de certains tendons de l'épaule (épaule douloureuse) et, si rien n’est fait, leur rupture (épaule pseudo-paralytique).

Le vieillissement est très probablement un facteur de fragilité en raison d’une dégénérescence des tendons de la coiffe des rotateurs. En effet, les ruptures de coiffe sont beaucoup moins fréquentes avant 40 ans (sauf dans le cas d’un métier à risque) et, a contrario, des lésions de tendinopathie ou de rupture partielle de la coiffe sont fréquentes à l’IRM chez les personnes de plus de 40 ans, même en l'absence de douleurs de l'épaule.

Certaines activités et certains métiers favorisent les lésions des tendons de l'épaule car l'articulation y est particulièrement sollicitée : le travail avec des contraintes de postures (travail réalisé les bras en l'air, au-dessus de l'épaule) ou de répétition (travail nécessitant une élévation répétée du bras). 

Des lésions tendineuses peuvent apparaître, même lors de mouvements répétés de l'épaule avec la main en dessous du niveau de l’épaule, lorsque l'activité professionnelle nécessite des efforts musculaires importants de l'épaule (port de lourdes charges). 

Bien sûr, toutes les activités sportives qui requièrent des gestes d'armer et de lancer du bras (handball, volley-ball, javelot, tennis...), ainsi que les activités à risque traumatique (rugby, football, judo...), sont également responsables de lésions en raison des microtraumatismes liés à l'hyper-utilisation en position à risque de l'articulation.

Douleur de l’épaule : pas toujours une tendinite : CONSULTATION

Quels sont les risques des douleurs chroniques de l’épaule ?

En dehors des erreurs diagnostiques qui mettraient en péril la vie des malades (diagnostic tardif d’un infarctus du myocarde, d’une pleurésie, d’une tumeur du sommet du poumon…) et des lésions à la suite d’un traumatisme qui peuvent exposer à un défaut de consolidation, le risque est principalement celui de l’altération progressive des tendons de l’épaule, les exposant à une rupture et à l’apparition d’une arthrose secondaire.

Quand faut-il consulter en urgence ?

Il est absolument indispensable de consulter en urgence en cas de douleur atypique de l’épaule gauche, peu corrélée aux mouvements du bras, et s’accompagnant d’un malaise ou de palpitation, en particulier si cette douleur s’accompagne d’autres douleurs plus typiques (douleur de la poitrine ou du bras, douleur des mâchoires…) et d’antécédents cardiovasculaires : il s’agit probablement d’un infarctus du myocarde qui nécessite une hospitalisation en extrême urgence pour déboucher l’artère coronaire.

En cas de douleur de l’épaule avec fièvre et gêne respiratoire et douleur majorée lors de la respiration, il peut s’agir une pneumonie du sommet du poumon correspondant ou d’une pleurésie (épanchement de la plèvre) qui nécessite un traitement antibiotique urgent. Une infection bactérienne de l’épaule (ou « arthrite septique ») est déclenchée par les mouvements du bras, limite les mouvements et s’accompagne de fièvre. Elle nécessite un prélèvement de liquide articulaire et un traitement antibiotique urgent.

En cas de douleur de l’épaule après un traumatisme brutal, il faut penser à une fracture ou une luxation et consulter en urgence.

En cas de douleur extrême, qui peut faire évoquer une rupture de calcification, une consultation urgente est nécessaire pour poser le diagnostic, éliminer une infection (arthrite ou bursite septique), et soulager la personne malade avec des médicaments et éventuellement des infiltrations.

Comment faire le diagnostic des tendinopathies de l’épaule ?

Le diagnostic d’une douleur de l’épaule repose sur un interrogatoire sur les circonstances d’apparition de la douleur et les gestes déclenchants, ainsi qu’un examen clinique soigneux testant les différents muscles et tendons concernés, ainsi que les mobilités, et plus généralement l’état du patient. 

C’est seulement après cette phase d’examen qu’il sera possible de poser les bonnes indications d’examen complémentaire et de soulager le malade. En effet, les lésions de la coiffe des rotateurs sont assez banales après la quarantaine et le risque est de poser un diagnostic de tendinite par excès

L'interrogatoire précise le geste qui a déclenché la douleur : geste répétitif sportif ou professionnel ou geste traumatique. La douleur est de rythme mécanique le plus souvent, avec, parfois, la transformation progressive en un rythme mixte (douleur incomplètement soulagée au repos ou douleur nocturne lors de l'appui). 

L'examen clinique va rechercher une douleur à l'insertion ou sur le trajet d’un tendon, majorée à la palpation et à l’étirement passif du tendon et une douleur à la contraction du muscle du tendon contre résistance de la part de l’examinateur. En revanche, les mobilités passives de l'articulation qui ne mobilisent pas le tendon sont strictement indolores. 

Il s’agit essentiellement d’éliminer la présence de signes inflammatoires qui pourraient faire évoquer une infection, en priorité, puis un rhumatisme inflammatoire ou à microcristaux. Il faut également éliminer une cause iatrogène liée à l'infiltration de corticoïdes, à la prise de corticoïdes ou à la prise d’un antibiotique de type quinolone, qui peut déclencher des tendinopathies (en général plutôt achilléennes).

Un bilan biologique est parfois demandé à la recherche d'un syndrome inflammatoire ainsi que des radiographies standard de la région douloureuse, comparatives, qui permettent de vérifier l'intégrité de l'interligne articulaire et de rechercher l'existence d'une éventuelle tendinopathie calcifiante.

L'échographie peut être utile pour confirmer une atteinte tendineuse, rechercher une bursite ou d’un épanchement de la gaine d’un tendon associée, éliminer une rupture tendineuse et éventuellement guider l'injection sous acromiale ou péri-tendineuse d’un corticoïde.

L'IRM est surtout utile pour confirmer l'origine inflammatoire d'une enthésopathie chronique, ou pour diagnostiquer une algodystrophie, ou pour faire le bilan d’une rupture de coiffe

En cas de fièvre, une ponction de la bursite avec analyse cytobactériologique du liquide de ponction est indispensable pour rechercher un germe. On y recherchera également des microcristaux en lumière polarisée.

Douleur de l’épaule : pas toujours une tendinite : QUE FAIRE ?

Comment prendre en charge des tendinopathies ?

Le traitement des douleurs aiguës post-traumatiques de l’épaule fait l’objet d’un traitement orthopédique ou chirurgical en urgence, le plus souvent après bilan radiologique. 

Le traitement des douleurs non-traumatiques de l’épaule dépend de leur type :

  • En cas d’épaule douloureuse simple, qui correspond généralement à une tendinite (ou tendinopathie), c’est-à-dire une « épaule douloureuse résultat d’un « conflit sous-acromial », le traitement repose essentiellement sur le repos sportif ou professionnel, avec un traitement contre la douleur (Doliprane 3 g/jour ou Co-Doliprane 2 comprimés, 3 fois par jour, ou Tramadol 50 à 100 mg, 4 fois par jour…) et anti-inflammatoire non-stéroïdien (Naproxène 500, 2 fois par jour, Kétoprofène 100 LP, 2 fois par jour, Célécoxib 200 mg par jour…), pour 2 semaines, en particulier en cas de bursite. 

Ce n’est qu’une partie du traitement mais qui permettra de réaliser dans de bonnes conditions la rééducation fonctionnelle des muscles de la coiffe de l’épaule qui est le vrai traitement de cette maladie : il s’agit de rééduquer les muscles de l’épaule pour faire un recentrage dynamique de la tête humérale (l’os du bras) dans la cavité articulaire de l’omoplate avec le renforcement des muscles abaisseurs et des muscles stabilisateurs de l'épaule et, in fine, d'éviter la persistance du conflit sous-acromial en élévation du bras. 

En cas de résistance de la douleur au traitement AINS, il est possible de faire réaliser par un rhumatologue expérimenté 1 à 3 infiltrations péri-tendineuses de corticoïdes, mais uniquement par voie sous-acromiale externe.

Si les douleurs persistent malgré un traitement médical bien suivi, il faut se poser la question d’une bursite associée, d’un conflit sous-acromial en rapport avec une anomalie de l’acromion, le plus souvent apparente sur la radiographie, ou d’une rupture partielle de coiffe, ce que l’échographie ou l’IRM confirmeront. En cas de « bec acromial », c’est-à-dire d’acromion pointu et agressif pour la coiffe musculaire, un geste chirurgical est nécessaire sous arthroscopie pour raboter la pointe de l’acromion : c’est ce que l’on appelle une « acromioplastie ». Une réparation chirurgicale de la coiffe, en chirurgie classique ou surtout sous arthroscopie, ne se discute à partir de 50 ans qu'en cas de fissure de la coiffe et d'échec du traitement médical bien conduit. 

  • En cas d’épaule hyperalgique, qui correspond le plus souvent à une bursite calcifiante aiguë ou bursite microcristalline, complication d’une tendinopathie calcifiante, la priorité est de soulager le plus vite possible le malade afin de pouvoir réaliser le bilan dans des conditions pas trop pénibles. L’épaule sera mise au repos dans un bandage type Dujarrier. 

Le médecin prescrira en urgence des antidouleurs forts (morphiniques si nécessaire), des anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) à dose efficace (Naproxène 500, 2 fois par jour, Kétoprofène 100 LP, 2 fois par jour, Célécoxib 200 mg par jour…), pour 2 semaines, et pourra réaliser ou faire réaliser une injection péri-tendineuse ou dans la bourse sous-acromiale de corticoïdes.

  • En cas d’épaule pseudo-paralytique, qui correspond à une rupture de la coiffe des rotateurs, un bilan soigneux sera réalisé et le traitement initial dépend de l’âge. 

Chez la personne de plus de 60 ans, le traitement initial de cette rupture de la coiffe des rotateurs est la rééducation visant à renforcer les muscles abaisseurs et stabilisateurs de l'épaule. Une réparation chirurgicale de la coiffe, en chirurgie classique ou surtout sous arthroscopie, ne se discute après 60 ans qu'en cas d'échec du traitement médical bien conduit et si l'état physiologique du malade permet l'intervention. En revanche, chez la personne jeune, une réparation chirurgicale de la coiffe, le plus souvent sous arthroscopie, est indiquée d’emblée, en particulier après une rupture traumatique.
En cas de « bec acromial », c’est-à-dire d’acromion pointu et agressif pour la coiffe, un geste complémentaire peut être nécessaire, pour raboter la pointe de l’acromion : c’est ce que l’on appelle une « acromioplastie ». 

Si la rupture de coiffe est ancienne, une arthrose de l’épaule apparaît et s’aggrave progressivement, au point de rendre les personnes âgées qui en souffrent très impotentes. Il est dans ce cas possible de mettre en place une prothèse totale d’épaule qui, depuis l’invention de la « prothèse inversée » (la demi sphère est mise sur l’omoplate et la cupule est sur l’os du bras ce qui inverse les contraintes et améliore la durabilité de la prothèse) donne des résultats excellents et prolongés dans les mains d’un chirurgien orthopédique spécialisé dans la chirurgie du membre supérieur.

  • En cas d’épaule enraidie, ou capsulite rétractile, qui correspond à une rétraction capsulaire de l'épaule en rapport avec des phénomènes neurovasculaires « algoneurodystrophiques » (« syndrome douloureux régional complexe »), la priorité est de soulager le malade s’il est très algique, éventuellement avec des antalgiques et des infiltrations de corticoïdes en intra-articulaire, réalisée par voie antérieure, afin d’entreprendre une rééducation de gain d’amplitudes avant que l’épaule ne soit trop limitée (« phase chaude »). 

Lorsque l’épaule ne fait plus mal mais qu’elle est très limitée (« phase froide »), il ne reste plus qu’à faire de la kinésithérapie pour récupérer les amplitudes articulaires. Si l’épaule est très limitée et selon les malades, la récupération peut être très difficile et très longue. Il est alors possible d’envisager la dilatation préalable de la capsule articulaire rétractée, car c’est elle qui est responsable de la limitation. Différentes méthodes ont été essayées, mais actuellement, les spécialistes recourent plutôt à une distension de la capsule en la gonflant par l’intérieur à l’aide de plusieurs centimètres-cubes d’anesthésique et de corticoïdes injectés par voie intra-articulaire. Cette « capsulo-distension », lors d’une « arthro-infiltration-dilatation » de l’articulation gléno-humérale peut permettre de récupérer un volume articulaire presque normal si l’on n’a pas attendu trop longtemps. 

En revanche, il faut absolument relayer cette capsulo-distension par une rééducation intensive (tous les jours pendant 2 semaines puis 3 fois par semaine pendant 2 semaines ensuite) afin de conserver la laxité capsulaire obtenue. Cela rend la rééducation plus efficace et le gain d’amplitude articulaire est généralement plus rapide. Dans les formes modérées, une kinésithérapie de gain d’amplitude peut suffire.

  • En cas d’arthrose ou d’inflammation dans le cadre d’un rhumatisme, un traitement anti-inflammatoire non-stéroïdien (Naproxène 500, 2 fois par jour, Kétoprofène 100 LP, 2 fois par jour, Célécoxib 200 mg par jour…), pour 2 semaines, permet de faire passer la poussée douloureuse, éventuellement en association à une infiltration intra-articulaire de corticoïdes, et avant un éventuel traitement spécifique.
Douleur de l’épaule : pas toujours une tendinite : PLUS D’INFOS

Les douleurs de l’épaule en France

Il est traditionnellement dit que des douleurs de l’épaule toucheraient 1 personnes sur 3 au cours de leur vie, la lésion la plus fréquente étant la tendinopathie simple (environ la moitié des consultations pour douleur de l’épaule). Des données 2006 font état de 7 millions de journées de travail perdues à cause de douleurs de l’épaule, ce qui est un véritable problème de santé publique.

Les liens des douleurs de l’épaule

Le site de la collaboration Cochrane sur les douleurs de l’épaule

Les indications de la réparation de la coiffe des rotateurs de l’épaule

Les liens PourquoiDocteur

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