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Mal au ventre chez l'adulte : derrière la douleur abdominale banale, la crainte de l’urgence

Publié le 03.11.2015
Mise à jour 04.01.2018
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Mal au ventre chez l'adulte : derrière la douleur abdominale banale, la crainte de l’urgence
© 123RF-Igor Mojzes

Les douleurs abdominales traduisent plutôt la souffrance d’un des organes situés à l’intérieur du ventre (cavité abdominale et petit bassin), mais peuvent aussi révéler d’autres maladies : cardiaques, vasculaires, thoraciques, rénales, gynécologiques, et même parfois métaboliques.

Mal au ventre chez l'adulte : derrière la douleur abdominale banale, la crainte de l’urgence : COMPRENDRE

Des mots pour les maux

Le mal de ventre, appelé « douleurs abdominales » désigne les douleurs de la région du ventre.
Les douleurs abdominales concernent donc la cavité abdominale et le petit bassin.
Dans la majorité des cas, la douleur est due à de simples « spasmes intestinaux ».
Les douleurs abdominales peuvent être de courte durée et elles sont « aiguës » ou se prolonger plusieurs semaines et devenir « chroniques ».

A quoi correspond le mal au ventre ?

Le « mal de ventre », appelé « douleur abdominale aiguë » par les médecins, est fréquent chez l’adulte et ses causes sont multiples. Toute la difficulté est que si, dans la majorité des cas, la douleur est due à de simples « spasmes intestinaux » (contractions involontaires de l’intestin au cours d’une colopathie fonctionnelle ou d’une gastroentérite), qui vont passer, les douleurs peuvent aussi correspondre à quelque chose de beaucoup plus grave, à côté duquel il ne faut pas passer car pouvant nécessiter un traitement urgent.
L’abdomen, ou le ventre, est une cavité qui est limitée en haut par le « diaphragme », le muscle de la respiration, qui le sépare du « thorax » où se trouvent le cœur et les poumons. Le diaphragme est en contact direct avec les poumons et leurs enveloppes, ainsi qu’avec le cœur et ses enveloppes. Il est traversé en arrière par l’œsophage.
L’abdomen est limité en arrière par la paroi dorsale avec la colonne vertébrale, les muscles, les gros vaisseaux sanguins et les muscles para-vertébraux. En avant et sur les côtés, il y a la paroi abdominale et les flancs, avec différents muscles, les dernières côtes et quelques orifices où peuvent se coincer les anses intestinales. En bas, l’abdomen s’arrête théoriquement au petit bassin, mais comme l’abdomen et le petit bassin sont en communication, les organes du petit bassin peuvent donner aussi des douleurs abdominales.
L’abdomen contient la plus grande partie des organes digestifs (estomac, intestin grêle avec l’appendice, gros intestin, foie, pancréas), avec le foie, le pancréas et les voies biliaires. La rate est un organe du système de défense immunitaire et elle est située sous les dernières côtes à gauche. Dans le petit bassin, on trouve le rectum, la vessie, la prostate ou l’utérus et les ovaires, mais aussi les muscles psoas qui sont les releveurs des cuisses.
Dans la paroi postérieure, il y a d’autres éléments qui sont capables de donner des douleurs du ventre : la colonne vertébrale, mais aussi les reins et leurs voies excrétrices (les uretères), les surrénales et des vaisseaux sanguins (artère aorte et veine cave).
Un élément important à comprendre est que, du fait de l’innervation qui est assez particulière dans le ventre (un nerf n’est pas forcément spécifique d’un organe, mais plutôt d’une région du ventre), une souffrance de tous les organes du ventre est susceptible de se traduire par des douleurs assez proches.
Même relative, la localisation et le type de la douleur doivent cependant être prises en compte, ne serait-ce que pour orienter les examens complémentaires, ainsi que les signes associés qui pourraient traduire une gravité : par exemple, un ventre gonflé, douloureux et un peu dur en bas à droite, avec des nausées et une petite fièvre qui peut faire évoquer une appendicite aiguë

Comment sont répartis anatomiquement les organes dans le ventre ?

Le ventre est divisé par les médecins en 9 régions qui correspondent grossièrement à certains organes internes et donc plutôt à certaines pathologies :
• En haut et à gauche sous le rebord des côtes, c’est « l’hypochondre droit » : on y trouve le foie et les voies biliaires (dont la vésicule biliaire), mais aussi le duodénum, la tête du pancréas, l’angle droit du côlon, le rein droit et la base du poumon droit.
• En haut à droite sous le rebord des côtes, c’est « l’hypochondre gauche » : on y trouve la queue du pancréas, l’estomac, la rate, mais aussi le rein gauche et la base du poumon droit.
• Entre les deux et sous la pointe du sternum, c’est « l’épigastre » : on y trouve l’estomac avec l’œsophage, le corps du pancréas et l’attache de l’épiploon, mais aussi les voies biliaires. Tout proche est le cœur et son péricarde.
• Autour de l’ombilic, c’est la « région péri-ombilicale » : on y trouve les anses de l’intestin grêle et leur attache avec les ganglions intestinaux, mais aussi les vaisseaux sanguins dont l’aorte, les ganglions mais c’est aussi une zone de projection des douleurs liées à l’inflammation de l’enveloppe des organes du ventre (le « péritoine »).
• A droite de l’ombilic, c’est le « flanc droit » : on y trouve le rein droit, certaines appendices et c’est une zone de projection des douleurs de l’aorte, de la colonne vertébrale et de certaines pathologies gynécologiques.
• A gauche de l’ombilic, c’est le « flanc gauche » : on y trouve le rein gauche et c’est une zone de projection des douleurs de l’aorte, de la colonne vertébrale et de certaines pathologies gynécologiques.
• En bas à droite, au contact du bassin, c’est la « fosse iliaque droite » : on y trouve bien sûr l’appendice, la base du colon droit (le « cæcum ») et la dernière anse de l’intestin grêle, le rein droit, mais aussi la trompe de Fallope et l’ovaire droits qui ne sont pas loin.
• En bas à gauche, au contact du bassin, c’est la « fosse iliaque gauche » : on y trouve le sigmoïde, mais aussi le rein gauche, la trompe de Fallope et l’ovaire gauches.
• Entre les 2 fosses iliaques, au milieu, c’est « l’hypogastre » : on y trouve la vessie, l’utérus chez la femme, la prostate chez l’homme, le rectum et les 2 trompes de Fallope avec leurs ovaires ne sont pas loin.
A partir d’un examen détaillé comprenant une palpation précautionneuse du ventre, il est possible de retrouver des douleurs, des réactions de défense de la paroi du ventre, voire des raideurs (« contractures ») dans l’une de ces régions et elles peuvent orienter vers un problème sous-jacent.
Mais il faut se souvenir que, du fait de l’innervation très particulière du ventre et de ses organes, et de la possibilité d’une inflammation péritonéale qui peut rapidement devenir globale, ce caractère localisateur reste relatif.

Mal au ventre chez l'adulte : derrière la douleur abdominale banale, la crainte de l’urgence : CAUSES

A quoi sont dues les douleurs du ventre ?

Les douleurs abdominales aiguës sont une des premières causes de consultation aux urgences. Les causes en sont très variées, englobant des maladies bénignes, qui sont majoritaires, comme de véritables urgences vitales.
Les causes les plus fréquentes chez l'adulte non gériatrique sont en effet des douleurs fonctionnelles ou virales.
Ces troubles fonctionnels sont à évoquer en l'absence de signes qui doivent orienter vers une pathologie organique (âge de plus de 50 ans, dégradation de l'état général, douleurs nocturnes, difficulté à avaler (« dysphagie »), hémorragie, anémie, fièvre, douleur typiquement biliaire ou pancréatique, signes péritonéaux tels que contracture ou défense...). Les troubles fonctionnels sont donc un diagnostic d’élimination.
Certaines causes sont en rapport avec des lésions graves de différents organes (perforations, infection,…) et elles imposent l’appel du SAMU et la prise en charge en urgence. Ces lésions concernent des organes à l’intérieur du ventre (la « cavité abdominale »), mais aussi en dehors de l’abdomen.

Quelles sont les douleurs du ventre qui ont une origine gastrique ou intestinale ?

• Les perforations intestinales sont des causes de douleur aiguë du ventre qui exposent à risque vital immédiat car elles font courir un risque infectieux généralisé à l’ensemble du péritoine (« péritonite ») avec un risque de choc infectieux.
• Les occlusions intestinales sont une cause assez fréquente de douleurs abdominales diffuses, souvent intenses. Elles s’associent à des signes d’irritation du péritoine (contracture, défense) en cas de perforation d’un segment de l’intestin qui est distendu au-delà de sa résistance.
• Parmi les causes d’obstruction intestinale, il faut individualiser le volvulus d’une anse intestinale qui correspond à une rotation d’une boucle de l’intestin sur elle-même. Dans ce cas, l’obstruction intestinale, avec le syndrome d’occlusion, s’associe à un blocage de la circulation sanguine, ou « ischémie d’origine vasculaire », qui va conduire à un infarctus de l’anse intestinale qui a tourné. Les douleurs sont généralement brutales, autour de l’ombilic (« péri-ombilicale ») quand c’est l’intestin grêle qui est touché.
• Par proximité, il faut évoquer les infarctus intestinaux, survenant chez le sujet âgé avec athérosclérose importante.
L’appendicite est fréquente chez le sujet jeune et se traduit généralement par des douleurs de fosse iliaque droite (mais parfois l’appendice est en position « ectopique » et peut se manifester par des douleurs dans l’hypochondre droit, dans la région péri-ombilicale ou hypogastrique).
L'adénite mésentérique consiste en une inflammation, généralement bénigne, des ganglions mésentériques, c’est-à-dire des ganglions qui sont au niveau du pédicule vasculaire des anses intestinales. Généralement d’origine virale et typiquement retrouvée chez l'enfant et l’adulte jeune, elle mime généralement une gastro-entérite mais peut parfois faire évoquer une appendicite ou une sigmoïdite.
• Chez le sujet plus âgé, une douleur de la fosse iliaque gauche avec un tableau proche de l’appendicite doit faire évoquer une sigmoïdite ou une diverticulite (tableau « d’appendicite gauche »), particulièrement en cas d’antécédents de diverticulose.
• Un abcès infectieux peut compliquer de nombreuses maladies, dans de multiples localisations.
• Un ulcère gastroduodénal ou une gastrite se manifestent par des douleurs très variables et peu corrélées à la sévérité des lésions. Les douleurs sont soulagées par les antiacides et il faut absolument éliminer une hémorragie ou une perforation.
• Un reflux gastro-œsophagien (RGO) ou une œsophagite peuvent se traduire par des douleurs épigastriques (« épigastralgies ») modérées à type de brûlures ascendantes vers la gorge (« pyrosis »).
• Les gastro-entérites sont très fréquentes mais la douleur abdominale est généralement au second plan car la diarrhée aiguë prédomine.
• Une douleur abdominale aiguë peut être une douleur qui récidive et il faudra alors évoquer une colite inflammatoire ou des causes plus rares (tuberculose intestinale, Whipple, sprue tropicale), surtout en cas d’anomalies biologiques et d’amaigrissement associé.
• Les hernies des anses intestinales à travers les orifices de la paroi abdominales (ombilic, anneau inguinal ou crural) peuvent donner des douleurs abdominales très variables, mais majorées à l’effort ou la toux si elles sont non compliquées et réductibles. Les douleurs deviennent très intenses et très localisées en cas de hernie étranglée.

Quelles sont les douleurs du ventre qui ont une origine hépatique, biliaire ou pancréatique ?

• Une lithiase des voies biliaires est révélée par une douleur de l'épigastre ou de l’hypochondre droit, irradiant vers l’omoplate droite. La douleur s’accompagne d’une inhibition à l’inspiration profonde et le malade bouge le moins possible pour ne pas déclencher sa douleur (« colique apathique »).
• Une cholécystite aiguë se présente de façon fort similaire, mais souvent avec une poussée fébrile modérée et un possible petit « ictère » (coloration légèrement jaune des conjonctives et de la peau).
L’angiocholite est une infection des voies biliaires principales qui complique la lithiase biliaire : elle se manifeste par une triade (rarement complète) avec : douleurs (épigastrique ou hypochondre droit irradiant vers l’omoplate droite, inhibition à l’inspiration profonde), puis fièvre et ictère avec vomissements.
• La pancréatite aiguë est une douleur intense, transfixiante, principalement épigastrique et d’apparition rapide avec irradiation à l'épaule droite. Elle est augmentée par les repas et soulagée par l’antéflexion (« position de prière mahométane »).
• Certaines affections du foie peuvent se manifester par des douleurs de l’hypochondre droit. Il en est ainsi d’une hépatite aiguë qui est à suspecter en cas de douleur modérée de l'hypochondre droit et de jaunisse (« ictère »). En cas d’association à une altération de l’état général, il faut évoquer une étiologie toxique, herpétique ou auto-immune.
• Après un traumatisme, il est possible d’évoquer un hématome sous-capsulaire hépatique ou splénique (du foie ou de la rate) qui peut se révéler par des douleurs aiguës de l’hypochondre droit (foie) ou gauche (rate), augmentées à la palpation. La même présentation clinique peut révéler une tumeur, une infection (abcès du foie sur amibiase hépatique = gros foie (« hépatomégalie »), fébrile et douloureux après séjour en zone d’endémie amibienne ou une rupture de rate sur infection à CMV).
• Plus rarement, une douleur du ventre peut révéler une thrombose de la veine porte ou des veines sus-hépatiques (« syndrome de Budd-Chiari »). Dans ce dernier cas, il existe des douleurs de la région du foie (hypochondre droit) avec un gros foie (« hépatomégalie »), voire une jaunisse (« ictère »).

Quelles sont les douleurs du ventre d’origine gynécologique ?

Chez la femme enceinte, l’examen gynécologique sera impératif pour éliminer une cause liée à la grossesse et, en particulier, une maladie du foie avec un HELLP syndrome (hémolyse, cytolyse hépatique et plaquettes abaissée = pré-éclampsie), un hématome sous-capsulaire ou une stéatose aiguë gravidique.
Mais d’autres problèmes sont associés à la grossesse : une infection du rein (pyélonéphrite), une nécrobiose de fibrome utérin, une appendicite (qui peut remonter du fait de la déformation liée à la croissance de l’utérus), une occlusion intestinale et une torsion de trompe.
• Chez la femme en dehors de la grossesse, il faut évoquer en priorité une grossesse extra-utérine (GEU) : il faut toujours y penser chez une femme en âge de procréer, même si elle est sous contraception.
Le dosage de la bêta-hCG est quasiment systématique dans ce contexte. De possibles signes de choc ou d’anémie aiguë sont retrouvés en cas rupture de la trompe.
Une perforation spontanée de l’utérus peut aussi être évoquée en cas d’endométrite dont elle constitue une complication rare. Elle se présente comme un abdomen aigu avec pneumopéritoine.
En cas de fièvre ou de syndrome septique on évoquera une infection d’une trompe (« salpingite »), de la paroi interne de l’endomètre (« endométrite ») ou une nécrobiose aseptique de fibrome.

Quelles sont les douleurs du ventre dont l’origine est dans la paroi postérieure de l’abdomen (origine rétro-péritonéale) ?

• Une des causes de douleur abdominale les plus dangereuses est la « dissection de l’aorte abdominale » chez l’homme de la quarantaine hypertendu ou la « rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale » chez la personne de la soixantaine avec athérosclérose. Il s’agit d’une douleur abdominale «  atroce », plutôt située à gauche, et qui irradie en arrière (douleur « transfixiante ») et en bas, ou qui est associée à une douleur lombaire aiguë.
• Une pyélonéphrite peut se révéler par des signes d'infection urinaire basse associés à une fièvre, des frissons et une dégradation de l'état général (« syndrome septique »). La douleur prédomine dans les flancs ou dans les fosses lombaires.
• Les calculs rénaux (« lithiases urinaires ») se manifestent généralement par une douleur lombaire intense à irradiation descendante vers l’avant et les organes génitaux externes. Le malade est typiquement très agité du fait de l’absence de position antalgique (« colique frénétique »).
• La rupture de vessie est très rare et survient en contexte particulier (après radiothérapie) : il s’agit d’une douleur abdominale intense dans la région hypogastrique avec épanchement intra-abdominal (« ascite ») et évolution vers un choc.
• Une infection urinaire basse (cystite) chez la femme peut se manifester par des douleurs de l’hypogastre associées à des brûlures en allant uriner (« miction »). Chez l’homme, cette infection s’associe généralement à une prostatite avec difficultés à uriner (« dysurie ») et fièvre, frissons, malaise… Il existe parfois une infection associée des bourses (« orchi-épididymite »). S’y associe une fréquente dégradation de l'état général. Le toucher rectal est douloureux et une infection urinaire est généralement associée.
• Une torsion testiculaire peut aussi se manifester initialement par des douleurs abdominales mais le diagnostic est redressé par l’examen de la bourse correspondante.
• Une rétention aiguë d’urine avec dilatation de la vessie (« globe vésical ») se manifeste par une douleur hypogastrique avec masse douloureuse à la palpation associée à la notion d’absence ou de faible émission des urines (« anurie/oligurie »).
• Une contracture du muscle psoas peut se manifester par des douleurs abdominales irradiant à l’aine lors de la contraction du psoas. Ces douleurs peuvent se rencontrer en cas d’hématome du psoas chez un malade sous anticoagulant ou souffrant d’un trouble de l’hémostase. Un abcès du psoas peut se rencontrer lors d’un syndrome infectieux.

Quelles sont les douleurs du ventre qui témoignent d’une origine extra-abdominales ?

L’infarctus du myocarde et l’angor instable peuvent se révéler par des douleurs épigastriques. Il faut les évoquer en cas de survenue de la douleur à l’effort, d’oppression, d’irradiation de la douleur vers le thorax, le cou ou au bras gauche, en particulier s’il existe des antécédents ou des facteurs de risque cardio-vasculaires.
• Il en est de même pour l’inflammation des enveloppes du cœur (« péricardite »).
• Les embolies pulmonaires et pneumonies de la base des poumons peuvent rarement se révéler par des douleurs abdominales hautes, au niveau des hypochondres. Pour étayer le diagnostic, il faut rechercher la notion d’une gêne respiratoire (« dyspnée »), d’une fièvre, d’une toux, d’un crachat sanglant (« hémoptysie »), d’antécédents de phlébites et de maladies thromboemboliques, de signes de thrombose veineuse profonde aux membres inférieurs.
• Le botulisme est une maladie qui est devenue exceptionnelle, mais qui peut être évoquée devant un tableau typique chez des personnes qui consomment des conserves artisanales.
La présentation clinique associe à la phase aiguë (12-48 heures après l'ingestion du contaminant) des douleurs abdominales (tableau de gastro-entérite non fébrile), des signes ophtalmologiques (presbytie aiguë) et neurologiques (dysphonie, dysphagie). Il n'y a jamais de fièvre, ni de syndrome inflammatoire.
• Le syndrome de Maigne, qui est un dysfonctionnement de la charnière dorsolombaire, peut se manifester par des douleurs abdominales sans signe à l’examen de l’abdomen, mais reproduites lors de la mobilisation de cette charnière.
• Le même type de douleurs peut se voir à la suite d’un traumatisme dans le syndrome de Cyriax (traumatisme chondrocostal avec compression du nerf intercostal) : la douleur est alors réveillée à la pression des dernières côtes et augmentée à l’inspiration profonde.
• Une autre « douleur projetée » au ventre peut survenir en cas de fracture vertébrale après un traumatisme. Chez le sujet âgé, des fractures vertébrales ostéoporotiques peuvent survenir sans traumatisme apparent.
• Pour mémoire, une dystonie aiguë des neuroleptiques peut mimer un abdomen aigu avec contracture.
• La migraine abdominale est un diagnostic d’exclusion : fréquente et souvent méconnue, cette forme d'équivalent migraineux est exclusive aux enfants. Caractérisées par des épisodes paroxystiques de douleurs abdominales modérées à intenses durant 1 à 72 heures généralement diffuses ou mal localisées avec anorexie, nausées, vomissements, pâleur.

Quelles sont les causes générales à l’origine d’une douleur aiguë dans la région du ventre ?

Ces causes sont rares, mais certaines constituent également des urgences. Il faut les évoquer en fonction du contexte (antécédents personnels et familiaux) et devant des douleurs diffuses et intenses, avec éventuellement des signes de gravité, surtout si les examens d’imagerie sont normaux :
• Une décompensation d’un diabète peut mimer un tableau d’abdomen douloureux aigu avec d'éventuels troubles de la conscience.
Un diabète connu traité par la metformine évoquera facilement une acidose lactique.
• Une porphyrie aiguë intermittente peut se manifester par des douleurs abdominales (90 %), diffuses, continues ou à type de crampes, persistant pendant des heures, associées à des vomissements (60 %), une constipation (60 %) ou une diarrhée 8 %).
• Les intoxications au plomb sont des causes autrefois très fréquentes de douleurs abdominales aiguës associées à une constipation. La découverte d’une anémie peut faire évoquer le diagnostic.
• Une insuffisance surrénalienne aiguë dans le cadre d’une maladie d’Addison (« crise addisonienne ») peut se manifester par des douleurs abdominales d’intensité variable pouvant mimer un abdomen chirurgical, avec hypotension artérielle, déshydratation, nausées, vomissements, diarrhées, fièvre, troubles neuropsychiques.
Il faut également l’évoquer chez les personnes qui ont reçu des corticoïdes très longtemps et qui les ont arrêté ou chez qui survient un événement intercurrent.
• La « maladie périodique » ou « fièvre méditerranéenne » est une maladie héréditaire qui se retrouve plus fréquemment dans les familles de juifs sépharades originaires du Moyen-Orient. La présentation peut tellement bien mimer un abdomen aigu et fébrile que les malades sont souvent opérés plusieurs fois en l’absence de diagnostic.
• Au retour d’un voyage en pays tropical et en association à une fièvre, il ne faut pas hésiter à évoquer et rechercher un paludisme (frottis sanguins et goutte épaisse).
• D’autres infections généralisées sont responsables de douleurs aiguës : endocardite d’Osler, choléra, shigellose, salmonellose.
• Un œdème angioneurotique peut se manifester par des douleurs abdominales aiguës, parfois intenses, associées à des œdèmes ou un épanchements séreux à l’examen.
• Les maladies auto-immunes (« connectivites ») et les vascularites peuvent s’associer à des douleurs abdominales aiguës : péri-artérite noueuse, purpura rhumatoïde, lupus, cryoglobulinémie.
D’autres maladies peuvent s’associer à des douleurs abdominales : hypercalcémie, hémolyse (« drépanocytose »), thyrotoxicose, hypertension intracrânienne, leucémie aiguë, hémophilie, zona pré-éruptif… et les autres causes d’acidocétose.

Mal au ventre chez l'adulte : derrière la douleur abdominale banale, la crainte de l’urgence : CONSULTATION

Quels sont les risques des douleurs abdominales ?

Certaines maladies font courir un risque vital, soit du fait d’une hémorragie (« choc hémorragique » en cas de perforation d’un ulcère ou de rupture de rate), soit d’un choc par baisse de pression artérielle massive en cas de dissection de l’artère aorte (« choc hémodynamique »), soit en cas de choc infectieux (« choc septique »).
Toute douleur post-traumatique, toute douleur sur un terrain particulier (immunodépression ou grossesse), toute douleur intense qui s’accompagne d’une altération de l’état général avec malaise, pouls filant et fièvre doit faire consulter en urgence.

Quand faut-il consulter en urgence ?

Une douleur abdominale aiguë est grave dès qu'un seul des critères suivants est présent :
• Elle survient à la suite d’un traumatisme sur le ventre.
• Elle s’inscrit dans un contexte d’immunodépression ou de grossesse.
• Elle est brutale et d’emblée intense, puis elle dure de façon continue plus de trois heures (le temps d'une digestion).
• Elle s'accompagne de vomissements intenses, d’un ballonnement important, de contractures des muscles de la paroi abdominale (« ventre de bois ») avec parfois une contracture réflexe à la palpation (réaction de « défense »), de diarrhée profuse.
• Elle s'accompagne d’une altération rapide de l’état général : pouls faible voire filant, baisse ou chute de la pression artérielle, fièvre.
Dans tous ces cas, il faut consulter aux urgences très vite et le mieux est d’appeler le SAMU.
Dans les autres cas, il est possible de faire venir son médecin ou d’aller aux urgences en cas d’indisponibilité de celui-ci.

Comment faire le diagnostic des douleurs abdominales ?

Il est indispensable de raisonner en termes de fréquence des principales affections et de rechercher avant tout les signes pouvant mettre en jeu rapidement le pronostic vital (les urgences chirurgicales) : donc d’abord on élimine les urgences, puis on raisonne en fonction du contexte et de la localisation de la douleur dans le ventre.
Une multitude de signes est à prendre en compte et leur caractère est généralement relatif ce qui complique la tâche, mais on peut s’orienter avec certains tableaux qui sont plus caractéristiques ou en fonction de la localisation de la douleur si celle-ci est précise.
Les urgences chirurgicales sont fréquentes et ne souffrent pas l’erreur. S’il existe un choc, il s’agit le plus souvent de chocs hémorragiques (perforation d’organes, rupture d’anévrysme, infarctus mésentérique,…), avant les chocs hémodynamique  et septiques.

Quels diagnostics évoquer en fonction de l’âge ?

Il est possible de raisonner par argument de fréquence et en fonction de l’âge :
Chez un adulte de moins de 65 ans, la douleur abdominale aiguë est le plus souvent due à une maladie fonctionnelle du gros intestin ou à une gastroentérite, mais il faut éliminer en priorité une appendicite, une maladie de la vésicule biliaire et des voies biliaires, une crise de colique néphrétique, un iléus intestinal et une infection d’une diverticule colique (« diverticulite »).
Chez l’adulte de 65 ans et plus, la douleur abdominale aiguë est également le plus souvent liée à une gastroentérite et à des infections diverses, mais il faut éliminer en priorité une occlusion intestinale (sur une bride intra-abdominale en cas d’antécédent d’intervention chirurgicale), un ulcère gastroduodénal, un problème touchant le rein, des lithiases biliaires, une inflammation des diverticules (« diverticulite »), un infarctus mésentérique (en particulier en cas de disparition des « bruits hydro-aériques » à l’auscultation de l’intestin). L’habitude est de se méfier de la douleur chez le sujet âgé où la présentation est souvent « abâtardie » et il faut ne faut pas hésiter à « aller à la chirurgie » au moindre doute.
• A noter que chez l’enfant de plus de 2 ans, une douleur abdominale aiguë est plus souvent en rapport avec une infection ORL, telle qu’une pharyngite, ou une gastro-entérite dans le cadre d’un syndrome viral. Parfois, seule une fièvre d’origine virale est à l’origine d’une douleur abdominale aiguë de l’enfant. Mais cela peut aussi être une appendicite ou une infection urinaire.
Chez l’enfant comme chez l’adulte jeune, toute douleur abdominale basse continue doit faire inspecter les bourses afin d’exclure une torsion testiculaire dans une présentation atypique.

Que faut-il évoquer en priorité chez la femme ?

Chez la femme en dehors de la grossesse, il faut toujours évoquer en priorité une grossesse extra-utérine (GEU) : il faut toujours y penser chez une femme en âge de procréer, même si elle est sous contraception.
Le dosage de la bêta-hCG est quasiment systématique dans ce contexte, en particulier si les douleurs sont abdomino-pelviennes (80-90 %), si elles s’accompagnent de pertes de sang par le vagin (« métrorragies » (50 %)), de signes péritonéaux (défense ou contracture (15-45 %)) et de possibles signes de choc ou d’anémie aiguë en cas rupture de la trompe.
Le diagnostic est posé sur le dosage de la bêta-hCG associé à l’échographie en milieu gynécologique.
Une torsion d’annexe (torsion d’une trompe et d’un ovaire) peut être évoquée devant une douleur pelvienne brutale, intense, unilatérale, avec pas ou peu de fièvre. Le diagnostic est posé à l’échographie.
Une perforation spontanée de l’utérus peut aussi être évoquée en cas d’endométrite dont elle constitue une complication rare. Elle se présente comme un abdomen aigu avec pneumopéritoine (air dans le ventre à la palpation et à la radiographie), avec une contracture abdominale, un syndrome septique, une douleur pelvienne et des écoulements vaginaux.
En cas de fièvre ou de syndrome septique on évoquera une salpingite, une endométrite ou une nécrobiose aseptique de fibrome. Ces diagnostics sont à évoquer devant des douleurs prédominant en hypogastrique avec une irradiation variable et sans position antalgique, mais reproduite par les touchers pelviens. Elles peuvent s’accompagner de dysménorrhées ou de leucorrhées. La prise en charge gynécologique est impérative.
Chez la femme enceinte, l’examen gynécologique sera impératif pour éliminer une cause touchant le foie et liée à la grossesse et en particulier un HELP syndrome (hémolyse, cytolyse hépatique et plaquettes abaissée = pré-éclampsie), un hématome sous-capsulaire ou une stéatose aiguë gravidique.
Mais d’autres problèmes sont associés à la grossesse : des calculs (lithiases) de la vésicule biliaire, une cholécystite, une infection du rein (pyélonéphrite), une nécrobiose de fibrome utérin, une appendicite (qui peut remonter du fait de la déformation liée à la croissance de l’utérus), une occlusion intestinale et une torsion de trompe.

Quels diagnostics évoquer en fonction de la localisation de la douleur ?

En fonction de la localisation, il est possible d’évoquer certaines douleurs.
• Hypochondre droit : lithiase biliaire, cholécystite aiguë, angiocholite, ulcère gastroduodénal, pancréatite, hépatite, colique néphrétique, pyélonéphrite, pleurésie droite, pneumopathie de la base du poumon droit.
Epigastre : pancréatite aiguë, ulcère gastroduodénal, reflux gastro-œsophagien, gastrite, infarctus du myocarde, lithiase biliaire, cholécystite aiguë, angiocholite, torsion de l’épiploon.
Hypochondre gauche : pancréatite aiguë, colique néphrétique, ulcère gastroduodénal, problème à la rate, pyélonéphrite aiguë, pleurésie gauche, pneumopathie de la base du poumon gauche.
Flanc droit : colique néphrétique, infection urinaire, pyélonéphrite, infarctus rénal, problème à la colonne vertébrale, appendicite retrocécale, dissection aortique, problème gynécologique.
Région péri-ombilicale : occlusion intestinale, dissection aortique, adénite mésentérique, péritonite.
Flanc gauche : colique néphrétique, infection urinaire, pyélonéphrite, infarctus rénal, problème à la colonne vertébrale, dissection aortique, problème gynécologique.
Fosse iliaque droite : appendicite, colique néphrétique, iléite, diverticulite, maladie de Crohn, adénite mésentérique, pyélonéphrite, colon irritable, problème de la trompe de Fallope ou de l’ovaire droit (grossesse extra-utérine).
Hypogastre : distension de la vessie (« globe vésical »), problème utérin et annexiel (torsion d’une trompe, rupture d’un kyste de l’ovaire, infection tubaire), colique néphrétique.
Fosse iliaque gauche : sigmoïdite, colique néphrétique, colite, pyélonéphrite, colon irritable, problème de la trompe de Fallope ou de l’ovaire gauche (grossesse extra-utérine)

Quels diagnostics évoquer en fonction du type de la douleur abdominale ?

Une douleur biliaire (ou colique hépatique) siège dans l’épigastre ou l’hypochondre droit. Elle est forte, à type de torsion ou de crampe, avec une irradiations dans l’épaule ou l’omoplate droite, voire entre les deux omoplates (interscapulaire).
Il n’y a généralement pas de facteurs déclenchant mais elle est aggravée par l’inspiration et la toux (« colique apathique ») et il n’y a pas de position qui calme la douleur (position antalgique).
Peuvent s’y associer des vomissements, une agitation ou un ictère.
En cas de fièvre et de frissons, il faut penser à une angiocholite, mais une douleur biliaire peut correspondre à une lithiase biliaire, une cholécystite, une angiocholite, une tumeur vésiculaire, un parasite (douve du foie) ou une hémobilie (caillots de sang dans la voie biliaire).
Une douleur gastroduodénale siège généralement à l’épigastre et est à type de crampes, de brûlures ou de torsion. Il n’y a pas d’irradiation en cas d’ulcères gastroduodénaux ou de gastrite, mais il peut y avoir une irradiation ascendante en cas d’œsophagite au cours d’un reflux gastro-œsophagien (brûlure ascendante appelée « pyrosis ») avec perception d’un goût acide dans la bouche.
La douleur dure de quelques dizaines de minutes à quelques heures et est calmée par la prise d’aliments, d’antiacides ou de pansements gastriques. La périodicité est nette dans les ulcères gastroduodénaux et calquée sur les repas. L’examen retrouve une douleur provoquée épigastrique.
Les douleurs coliques siègent dans l’hypogastre, les fosses iliaques ou sont « en cadre » (sur l’ensemble du trajet du gros intestin). Elles sont à type de « coliques », évoluant sur quelques minutes à quelques heures.
Les facteurs déclenchant sont multiples, parfois après les repas (« postprandiaux »), et les coliques peuvent être calmées par une émission de selles ou de gaz et des médicaments antispasmodiques. Les douleurs peuvent s’accompagner de : gargouillis abdominaux, ballonnement, constipation et/ou diarrhée, émissions glaireuses à sanglantes.
Le diagnostic est évoqué par la reproduction de la douleur à la palpation du cadre colique et peut correspondre à un syndrome du « colon irritable » le plus souvent, mais aussi à des colites inflammatoires, infectieuses et liées à une intoxication, ou un cancer du colon.
La douleur pancréatique siège au niveau de l’épigastre ou en périombilical et est typiquement forte et perçue comme une crampe avec une irradiation dorsale qui traverse le corps pour aller dans le dos (« transfixiante »).
Le début est souvent brutal, en coup de poignard avec une durée sur quelques heures à quelques jours. La douleur peut être déclenchée par un repas riche en graisses ou en alcool et est typiquement calmée en position courbée en avant (prière mahométane) ou en chien de fusil.
La douleur est intense et fréquemment réfractaire aux antalgiques non morphiniques. Elle peut s’accompagner de : malaise, sueurs, vomissements, constipation (« iléus »), diarrhée graisseuse (« stéatorrhée ») et d’un amaigrissement.
Elle correspond généralement à une pancréatite aiguë (alcool, lithiase, médicamenteuse) ou à une poussée aiguë de pancréatite chronique (alcool, héréditaire) ou à un cancer du pancréas.
Une douleur appendiculaire siège typiquement dans la fosse iliaque droite, mais il est possible d’observer un début en épigastrique ou en péri-ombilical.
La douleur est constante, d’intensité variable, sans irradiation (parfois la jambe droite) et elle est éventuellement soulagée par une position antalgique jambe droite repliée. Elle peut s’accompagner de signes péritonéaux, d’une contracture du muscle psoas (« psoïtis »), et de troubles digestifs en arrière plan.
Le diagnostic principal est l’appendicite aiguë, mais cette douleur peut aussi correspondre à une adénite mésentérique.
Une douleur de gastro-entérite est à type de crampe diffuse à tout l’abdomen et sans irradiations.
Elle est aggravée par les repas et peut être soulagée par les vomissements et les émissions de selles, mais aussi par les antalgiques simples (paracétamol) et les antispasmodiques.
Elle s’accompagne de vomissements, de diarrhée, qui sont au premier plan et, à terme, d’une déshydratation.
Cette douleur correspond en priorité aux gastro-entérites infectieuses et aux intoxications alimentaires, mais aussi à une adénite mésentérique.
• La douleur de colique néphrétique est de siège lombaire ou lombo-abdominal, généralement unilatéral.
Le début est brutal avec une irradiation antérieure et descendante vers la fosse iliaque et les organes génitaux externes. L’intensité est très variable mais classiquement très intense avec un malade agité du fait de l'absence de position antalgique (« colique frénétique »).
Il n’y a pas de facteurs de soulagement en dehors de l’évacuation éventuelle du calcul (« lithiase »). La douleur s’accompagne fréquemment de troubles du transit (nausées, vomissements, iléus), et de possibles signes urinaires : miction fréquentes (« pollakiurie »), douleurs urinaires, impériosités mictionnelles. Il est éventuellement possible de trouver une douleur à la palpation du point costolombaire correspondant.
Le principal diagnostic est celui de lithiases urinaires (80 à 90 % des cas), mais il peut aussi s’agir d’affections urologiques non-lithiasiques : pyélonéphrites aiguës, tumeurs rénales ou pyélo-calicielles, infarctus rénaux, syndrome de la jonction pyélo-urétérale, sténoses urétérales intrinsèques de la tuberculose, bilharziose urinaires, caillot au décours d'une hématurie…
Un certain nombre d’affections non-urologiques peuvent aussi provoquer ces douleurs : compressions extrinsèques (fibrose rétropéritonéale, séquelles opératoires, adénopathies métastatiques…), fissuration d'un anévrisme de l'aorte abdominale, sigmoïdite, nécrose ischémique du cæcum, torsion d'un kyste ovarien ou testiculaire, salpingite, appendicite, colique biliaire, ulcère gastroduodénal, pneumonie de la base, arthrose lombaire, appendicite, grossesse extra-utérine, hernie inguinale étranglée, infarctus mésentérique, diabète, drépanocytose (séquestres papillaires après nécrose)…

Mal au ventre chez l'adulte : derrière la douleur abdominale banale, la crainte de l’urgence : QUE FAIRE ?

Comment prendre en charge les douleurs aiguës du ventre ?

Divers tableaux cliniques, dont la reconnaissance est très subjective, imposent une prise en charge en urgence, le plus souvent en milieu médicochirurgical :
• « Abdomen aigu » : douleurs abdominales dont l'intensité, la rapidité d'évolution, les signes d'accompagnement, l'association à une instabilité de la pression artérielle ou à des facteurs de risque (âge, antécédents…) font craindre une affection aiguë abdominale menaçant le pronostic vital à court terme. Il est impérativement nécessaire d’avoir une collaboration médico-chirurgicale et une surveillance rapprochée.
• « Abdomen suraigu » : douleur intolérable, contracture de la paroi musculaire du ventre (« ventre de bois »), état de choc. Il s’agit d’une urgence chirurgicale jusqu'à preuve du contraire (attention, la présentation peut évoluer au cours du temps et la contracture disparaître).
Les principaux examens, en dehors d’une prise de sang qui évaluera le retentissement de la douleur, sont la radiographie, l’échographie et le scanner abdominaux.
S'il n'y a pas les signes d'alerte et que la douleur abdominale régresse rapidement, il est possible de sursoir à une visite en urgence.
Il est nécessaire de se réhydrater et il est possible de prendre un antispasmodique qui sera plus efficace qu’un antidouleur classique tel que le paracétamol.

Comment éliminer les douleurs aiguës du ventre qui font courir un risque vital immédiat ?

Les causes sont très variées, mais elles sont en rapport avec des lésions de différents organes et elles imposent l’appel du SAMU et la prise en charge en urgence. Ces lésions concernent des organes à l’intérieur du ventre (la « cavité abdominale »), mais aussi en dehors de l’abdomen et seul l’interrogatoire et l’examen soigneux peut recueillir les signes évocateurs.
• Une des causes de douleur abdominale les plus dangereuses est la « dissection de l’aorte abdominale » chez l’homme de la quarantaine hypertendu, ou la « rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale » chez la personne de la soixantaine avec athérosclérose.
Il s’agit d’une douleur abdominale, plutôt située à gauche, et qui irradie en arrière (douleur « transfixiante ») ou qui est associée à une douleur lombaire aiguë. La douleur est violente, voire décrite comme «  atroce » par certains malades. Il existe généralement des facteurs de risque ou des maladies cardio-vasculaires chez le malade.
L’examen clinique peut mettre en évidence une masse à la palpation profonde du ventre, masse qui bat (masse « pulsatile ») et peut s’associer à des pouls fémoraux que l’on ne retrouve pas (pouls fémoraux abolis) ou qui sont asymétriques.
L’évolution vers une chute de la tension artérielle, que les médecins appellent « choc hémodynamique », est possible et elle peut évoluer rapidement vers le décès si rien n’est fait.
Si le diagnostic est probable, le SAMU effectuera un remplissage vasculaire et transfèrera le malade, le plus vite possible en réanimation chirurgicale : une échographie ou un scanner avec injection d’iode confirmeront le diagnostic et le malade sera opéré le plus vite possible pour réparer l’aorte.
• Une autre cause de douleur abdominale aiguë urgent sont les « perforations intestinales » qui font courir un risque infectieux avec là encore un risque de choc infectieux.
La douleur, localisée initialement, se généralise rapidement avec apparition d’une contracture réflexe du ventre à la palpation (« défense ») ou une contracture permanente d’une paroi abdominale qui ne se laisse pas palper (« ventre de bois »).
Ce tableau s’associe à des signes d’infection (fièvre), voire d’un syndrome septique qui évolue très vite vers un choc : l’origine est infectieuse, mais le résultat est le même, c’est-à-dire que la pression artérielle s’effondre brutalement.
Des perforations d’un organe dans un autre pourront ne pas présenter de réaction péritonéale. Une perforation sur obstacle lié à une tumeur digestive s’accompagnera de signes d’occlusion intestinale.
Les examens en réanimation chirurgicale  confirmeront rapidement le diagnostic : radiographie simple de l’abdomen et scanner (présence d’air à l’intérieur de la cavité abdominale = pneumopéritoine). La confirmation du diagnostic débouchera sur une intervention chirurgicale.
• Les occlusions intestinales sont une cause assez fréquente de douleurs abdominales diffuses, souvent intenses, et urgentes.
Elles s’associent à des signes d’irritation du péritoine (contracture, défense) en cas de perforation d’un segment de l’intestin qui est distendu au-delà de sa résistance. Le ventre « gargouille » de façon importante : ces bruits hydro-aériques correspondent à des contractions des anses intestinales qui cherchent à lutter contre l’obstruction. Cela s’associe à un « syndrome de König » qui est très évocateur : cycles de douleurs progressivement croissantes qui cèdent brutalement avec des gargouillements et parfois une diarrhée de selles (« débâcle »). Le plus souvent, il n’y a pas de diarrhée, mais seulement des gaz (possibles « fausses diarrhée »), ou plutôt des vomissements et un arrêt des matières et des gaz qui traduisent l’obstruction complète.
Le diagnostic est posé en réanimation chirurgicale  sur la radiographie simple de l’abdomen et le scanner qui montrent des « niveaux hydro-aériques » dans les anses en amont de l’obstruction.
• Parmi les causes d’obstruction intestinale, il faut individualiser le volvulus intestinal qui correspond à une rotation d’une anse de l’intestin sur elle-même. Dans ce cas, l’obstruction intestinale, avec le syndrome d’occlusion, s’associe à un blocage de la circulation sanguine, ou « ischémie vasculaire », qui va conduire à un infarctus de l’anse intestinale qui a tourné.
Les douleurs sont généralement brutales, autour de l’ombilic (« péri-ombilicale ») quand c’est l’intestin grêle qui est touché. En cas de distension de l’anse grêle, une possible perforation peut également s’associer et déboucher sur une péritonite.
Les antécédents d’intervention chirurgicale, qui peuvent être à l’origine de « brides » intra-abdominales, peuvent orienter vers le diagnostic.
Le diagnostic est établi sur la radiographie simple et le scanner de l’abdomen en réanimation chirurgicale  qui montrent l’anse grêle bloquée. Le volvulus est gravissime, avec un risque de résection chirurgicale étendue, mortalité de 25 %.
• Le volvulus intestinal en comprimant les artères nourricières dans le pédicule mésentérique peut se compliquer d’un arrêt de la circulation qui conduit à une ischémie et à un infarctus intestinal.
Il faut y penser chez les patients de plus de 50 ans avec antécédents et facteurs de risque vasculaires en cas de douleurs abdominales généralement brutales et persistantes et qui semblent disproportionnées par rapport à un examen abdominal rassurant (palpation du ventre).
L’auscultation, qui habituellement retrouve de nombreux bruits hydro-aériques témoignant d’une hypermotilité intestinale, va très vite évoluer vers un « silence sépulcral ». Il existe des diarrhées volontiers sanglantes au stade de l'infarctus.
Le diagnostic est le plus souvent posé en réanimation chirurgicale  au scanner avec injection de produit de contraste (« angioscanner ») et lors de l’opération (« laparotomie exploratrice ») en particulier devant des signes péritonéaux.
• Plus rarement, une douleur du ventre peut révéler une thrombose de la veine porte ou des veines sus hépatiques (« syndrome de Budd-Chiari »).
Dans ce dernier cas, il existe des douleurs de la région du foie (hypochondre droit) avec un gros foie (« hépatomégalie »), voire une jaunisse (« ictère »).
Le diagnostic est porté en réanimation chirurgicale sur l’échographie ou le scanner.
• Un hématome sous-capsulaire hépatique ou splénique (du foie ou de la rate) peut se révéler par des douleurs aiguës de l’hypochondre droit (foie) ou gauche (rate), augmentées à la palpation dans les hypochondres correspondant ou en épigastrique. Il faut toujours rechercher une notion de traumatisme (qui peut être minime en cas de troubles associés de la coagulation).
La même présentation clinique peut révéler une tumeur ou une infection (abcès du foie sur amibiase ou rupture de rate sur infection à CMV).
Le diagnostic est porté en réanimation chirurgicale  à l’échographie.
L’appendicite est fréquente chez le sujet jeune et se traduit généralement par des douleurs de fosse iliaque droite, mais parfois l’appendice est en position « ectopique » et on observera plutôt des douleurs dans l’hypochondre droit, dans la région péri-ombilicale ou hypogastrique.
La douleur est généralement constante et d'intensité progressive et peut s’associer à des troubles du transit et des signes infectieux généraux (la fièvre n’est pas forcément très élevée). A un stade plus tardif apparaissent des signes péritonéaux (défense ou contracture abdominale, une attitude antalgique du malade avec la cuisse droite repliée en lien avec une contracture du muscle psoas (« psoïtis »).
Du fait des localisations atypiques possibles de l’appendice (sous-hépatique, rétro-caecale, pelvienne…), le diagnostic peut être difficile et il ne faut pas hésiter à demander en urgence une échographie ou un scanner abdominal.
• Chez la femme en dehors de la grossesse, il faut évoquer en priorité une grossesse extra-utérine (GEU) : il faut toujours y penser chez une femme en âge de procréer, même si elle est sous contraception.
Le dosage de la bêta-hCG est quasiment systématique dans ce contexte, en particulier si les douleurs sont abdomino-pelviennes (80-90 %), si elles s’accompagnent de pertes de sang par le vagin (« métrorragies » (50 %), de signes péritonéaux (défense ou contracture (15-45 %) et de possibles signes de choc ou d’anémie aiguë en cas rupture de la trompe.
Le diagnostic est posé sur le dosage de la bêta-hCG associé à l’échographie en milieu gynécologique.
• Une torsion d’annexe (torsion d’une trompe et d’un ovaire) peut être évoquée devant une douleur pelvienne brutale, intense, unilatérale, avec pas ou peu de fièvre. Le diagnostic est posé à l’échographie.
Une perforation spontanée de l’utérus peut aussi être évoquée en cas d’endométrite dont elle constitue une complication rare. Elle se présente comme un abdomen aigu avec pneumopéritoine (à la palpation et à la radiographie), avec une contracture abdominale, un syndrome septique, une douleur pelvienne et des écoulements vaginaux.
En cas de fièvre ou de syndrome septique on évoquera une salpingite, une endométrite ou une nécrobiose aseptique de fibrome.
Ces diagnostics sont à évoquer devant des douleurs prédominant en hypogastrique avec une irradiation variable et sans position antalgique, mais reproduite par les touchers pelviens. Elles peuvent s’accompagner de dysménorrhées ou de leucorrhées.
La prise en charge gynécologique en urgence est impérative.
• Chez la femme enceinte, l’examen gynécologique sera impératif pour éliminer une souffrance du foie liée à la grossesse et en particulier un HELLP syndrome, un hématome sous-capsulaire ou une stéatose aiguë gravidique.
Mais d’autres problèmes plus généraux sont associés à la grossesse : des calculs (lithiases) de la vésicule biliaire, une cholécystite, une infection du rein (pyélonéphrite), une nécrobiose de fibrome utérin, une appendicite (qui peut remonter du fait de la déformation liée à la croissance de l’utérus), une occlusion intestinale et une torsion de trompe.
• Chez le sujet plus âgé, une douleur de la fosse iliaque gauche avec un tableau proche de l’appendicite doit faire évoquer une sigmoïdite (tableau « d’appendicite gauche »), particulièrement en cas d’antécédents de diverticulose.
Le diagnostic est là encore posé en urgence grâce à l’échographie et au scanner abdominal.
• Un abcès peut compliquer de multiples maladies, dans de multiples localisations. L’orientation diagnostique est posée sur la base de signes de la maladie initiale.
Le diagnostic est fait en urgence grâce à l’échographie ou le scanner abdominal.
• Une pyélonéphrite peut se révéler par des signes d'infection urinaire basse associés à une fièvre, des frissons et une dégradation de l'état général (« syndrome septique »). La douleur prédomine dans les flancs ou dans les fosses lombaires.
C’est l’examen urinaire et l’échographie en urgence qui permettront le diagnostic.
• Les lithiases urinaires se manifestent généralement par une douleur lombaire intense à l’irradiation descendante vers l’avant et les organes génitaux externes. Le malade est typiquement très agité du fait de l’absence de position antalgique (« colique frénétique »).
La radiographie simple de l’abdomen et l’échographie en urgence permettent de poser le diagnostic.
• La rupture de vessie est très rare et survient en contexte particulier (après radiothérapie) et il s’agit d’une douleur abdominale intense dans la région hypogastrique avec épanchement intra-abdominal (« ascite ») et évolution vers un choc.
• Une lithiase biliaire est révélée par une douleur épigastrique ou de l’hypochondre droit, irradiant vers l’omoplate droite.
La douleur s’accompagne d’une inhibition à l’inspiration profonde et le malade bouge le moins possible pour ne pas déclencher sa douleur (« colique apathique »).
L’examen clinique retrouve le « signe de Murphy » : la douleur est typiquement déclenchée à la palpation de l’hypochondre droit et majorée à l’inspiration profonde, cette dernière étant inhibée. Il existe également une défense de l’hypochondre droit. Une grosse vésicule est observée dans moins de 10 %. Les vomissements associés sont fréquents (65 %).
L’échographie en urgence fait le diagnostic.
• Une cholécystite aiguë se présente de façon fort similaire, mais souvent avec une poussée fébrile modérée et un possible sub-ictère (coloration légèrement jaune des conjonctives et de la peau).
L’échographie en urgence fait le diagnostic.
L’angiocholite est une infection des voies biliaires principales qui complique la lithiase biliaire.
Elle se manifeste par une triade (rarement complète) avec : douleurs (épigastrique ou hypochondre droit, irradiation vers l’omoplate droite, inhibition à l’inspiration profonde), puis fièvre et ictère avec vomissements.
Les examens biologiques sanguins montrent une hyper-bilirubinémie et une cytolyse modérée et le diagnostic est confirmé en urgence par échographie.
• Certaines affections du foie peuvent se manifester par des douleurs de l’hypochondre droit. Il en est ainsi d’une hépatite aiguë qui est à suspecter en cas de douleur modérée de l'hypochondre droit et ictère avec cytolyse sur la prise de sang mais pas de pathologie biliaire à l’échographie. A noter que la majorité des hépatites virales aiguës sont non douloureuses ou pauci-symptomatiques, sans gravité et passent inaperçues.
En cas de tableau clinique ou de biologie sévèrement altérée, il faut évoquer une hépatite toxique, herpétique ou auto-immune.
Une tumeur peut être révélée par une douleur de l’hypochondre droit (en rapport avec une nécrose ou une hémorragie).
Une amibiase hépatique est à évoquer en cas de gros foie (« hépatomégalie »), fébrile et douloureux après séjour en zone d’endémie amibienne.
Le diagnostic est posé en urgence à l’échographie ou au scanner abdominal.
• La pancréatite aiguë est une douleur intense, transfixiante, principalement épigastrique et d’apparition rapide avec irradiation à l'épaule droite. Elle est augmentée par les repas et soulagée par l’antéflexion (« position de prière mahométane »).
Le diagnostic est évoqué devant une élévation dans le sang de la lipase à plus de 3 fois la normale et confirmé par le scanner en urgence.
• Un ulcère gastroduodénal ou une gastrite se manifestent par des douleurs très variables et peu corrélées à la sévérité des lésions : sensation de faim douloureuse (65 %), crampes épigastriques (50 %), brûlures (30 %), douleurs rythmées ou calmées par les repas (50 %), avec ou sans nausées, vomissements et troubles du transit. Les douleurs sont soulagées par les antiacides et il faut absolument éliminer une hémorragie ou une perforation.
Le diagnostic est porté par l’endoscopie et les examens de sang en urgence.
• Un reflux gastro-oesophagien (RGO) ou une œsophagite peuvent se traduire par des douleurs épigastriques (« épigastralgies ») modérées à type de brûlures ascendante vers la gorge (« pyrosis »).
• Chez l’homme, il est possible d’avoir des douleurs abdominales en rapport avec une prostatite : il existe une dégradation fréquente de l'état général, le toucher rectal est douloureux et une infection urinaire est généralement associée à l’examen cytobactériologique des urines (ECBU).
L’hospitalisation est nécessaire en cas d'état général dégradé, d'état septique, chez le patient âgé et en cas d'infections répétées et rapprochées.
Une torsion testiculaire peut aussi se manifester initialement par des douleurs abdominales mais le diagnostic est redressé par l’examen de la bourse.

Comment éliminer les douleurs du ventre qui sont liées à des causes extra-abdominales urgentes ?

Certaines font courir un risque vital et doivent être éliminées ou confirmées en extrême urgence en unité de soins intensifs. L’appel du SAMU est impératif.
L’infarctus du myocarde et l’angor instable peuvent se révéler par des douleurs épigastriques.
Il faut les évoquer en cas de survenue à l’effort, d’oppression, d’irradiation de la douleur vers le thorax, le cou ou au bras gauche, en particulier s’il existe des antécédents ou des facteurs de risque cardio-vasculaires.
Un test de régression de la douleur sous dérivés nitrés peut être réalisé (pas très spécifique).
Le diagnostic sera confirmé à l’électrocardiogramme et au dosage de la troponine ultra-sensible en unité de soins intensifs de cardiologie (USIC), qui peut éventuellement être répété s’il est initialement normal.
• Les embolies pulmonaires et les pneumonies de la base des poumons peuvent rarement se révéler par des douleurs abdominales hautes, au niveau des hypochondres.
Pour étayer le diagnostic, il faut rechercher la notion d’une gêne respiratoire (« dyspnée »), d’une fièvre, d’une toux, d’un crachat sanglant (« hémoptysie »), d’antécédents de phlébites et de maladies thromboemboliques, de signes de thrombose veineuse profonde aux membres inférieurs.
Le diagnostic est porté en urgence sur une radiographie du thorax de face et de profil (en cas de doute, il ne faut pas hésiter à demander un scanner thoracique) et du dosage des D-dimères.<br<• Le botulisme est une maladie qui est devenue exceptionnelle, mais qui peut être évoquée devant un tableau typique chez des personnes qui consomment des conserves artisanales.
La présentation clinique associe à la phase aiguë (12-48 heures après l'ingestion du contaminant) des douleurs abdominales (tableau de gastro-entérite non fébrile), des signes ophtalmologiques (presbytie aiguë) et neurologiques (dysphonie, dysphagie). Il n'y a jamais de fièvre, ni de syndrome inflammatoire. Le diagnostic initial est exclusivement clinique et la prise en charge en urgence vise à soulager le malade tout en le réhydratant.
• Pour mémoire, une dystonie aiguë des neuroleptiques peut mimer un abdomen aigu avec contracture.

Comment gérer les douleurs aiguës du ventre moins urgentes ?

Les douleurs abdominales sont dans la majorités liées à des causes non urgentes et assez banales.
• Les gastro-entérites sont très fréquentes mais la douleur abdominale est généralement au second plan car la diarrhée aiguë prédomine.
Classiquement la diarrhée s’associe à des nausées et/ou des vomissements (80 %), des douleurs abdominales (80 %) et une fièvre (50 %). La présence d’un « météorisme abdominal » douloureux doit faire réaliser une radiographie de l’abdomen à la recherche d’une dilatation colique aiguë. En cas de signes péritonéaux un scanner abdominal est requis à la recherche d’une péritonite.
La survenue d’une gastro-entérite en hiver oriente vers une origine virale et en été vers une origine bactérienne. Des selles glaireuses ou sanglantes orientent vers une gastro-entérite bactérienne. Un examen direct des selles peut mettre en évidence des bactéries, qui pourront être cultivées en coproculture pour rechercher certaines bactéries à risque (salmonelles, shigelles, Campylobacter, clostridium), des globules blancs (leucocytes) ou des globules rouges (hématies).<br<• L'adénite mésentérique consiste en une inflammation, généralement bénigne, des ganglions mésentériques, c’est-à-dire des ganglions qui sont au niveau du pédicules vasculaires des anses intestinales.
Généralement d’origine virale et typiquement retrouvée chez l'enfant et l’adulte jeune, elle mime généralement une gastro-entérite mais peut parfois faire évoquer une appendicite ou une sigmoïdite.
• Une douleur abdominale aiguë peut être récidivante et il faudra alors évoquer une colite inflammatoire ou des causes plus rares (tuberculose intestinale, Whipple, sprue tropicale), surtout en cas d’anomalies biologiques et d’amaigrissement associé.
• Une infection urinaire basse (« cystite ») chez la femme peut se manifester par des douleurs hypogastriques associées à des brûlures lors de la miction. Chez l’homme, cette infection s’associe généralement à une prostatite avec dysurie, chez l’homme (fièvre, frissons, malaise,…) avec parfois une orchi-épididymite Le diagnostic est posé sur l’examen des urines à la bandelette et à l’examen cytobactériologique des urines.
Les infections urinaires basses chez la femme ne nécessitent aucun autre examen, mais chez l’homme ou l’enfant, une exploration de l’appareil génito-urinaire est nécessaire (échographie, urographie).
• Une rétention aiguë d’urine avec dilatation de la vessie (« globe vésical ») se manifeste par une douleur hypogastrique avec masse douloureuse à la palpation associée à la notion de faible ou d’absence d’émission des urines (« oligurie/anurie »).
Le diagnostic est confirmé en urgence lors du sondage urinaire.
• Une contracture du muscle psoas peut se manifester par des douleurs abdominales irradiant à l’aine lors de la contraction du psoas. Ces douleurs peuvent se rencontrer en cas d’hématome du psoas chez un malade sous anticoagulant ou souffrant d’un trouble de l’hémostase. Un abcès du psoas peut se rencontrer en cas de syndrome infectieux.
L’échographie ou le scanner avec injection en urgence permettent le diagnostic.<br<• Le syndrome de Maigne, qui est un dysfonctionnement de la charnière dorsolombaire, peut se manifester par des douleurs abdominales sans signe à l’examen de l’abdomen, mais reproduites lors de la mobilisation de cette charnière.
Le même type de douleurs peut se voir à la suite d’un traumatisme dans le syndrome de Cyriax (traumatisme chondrocostal avec luxation et éventuelle compression du nerf intercostal) : la douleur est alors réveillée à la pression des dernières côtes et augmentée à l’inspiration profonde.
Ce sont les radiographies centrées qui permettent le diagnostic.
• Les hernies des anses intestinales à travers les orifices de la paroi abdominales (ombilic, anneau inguinal ou crural) peuvent donner des douleurs abdominales très variables, mais majorées à l’effort ou la toux si elles sont non compliquées et réductibles. Les douleurs deviennent très intenses et très localisées en cas de hernie étranglée. Le diagnostic est clinique et échographique, voire un scanner pourra être demandé en urgence.

Comment éliminer les causes métaboliques et générales de la douleur aiguë du ventre ?

Ces causes sont rares, mais certaines constituent des urgences. Il faut les évoquer en fonction du contexte (antécédents personnels et familiaux) et devant des douleurs diffuses et intenses, avec éventuellement des signes de gravité, surtout si les examens d’imagerie sont normaux. Elles seront prises en charge aux urgences.
• Une décompensation d’un diabète peut mimer un tableau d’abdomen douloureux aigu avec d'éventuels troubles de la conscience. La glycémie orientera rapidement vers une acidocétose, éventuellement inaugurale.
Un diabète connu traité par la metformine évoquera facilement une acidose lactique.
• Une porphyrie aiguë intermittente peut se manifester par des douleurs abdominales (90 %), diffuses, continues ou à type de crampes, persistant pendant des heures, associées à des vomissements (60 %), une constipation (60 %) ou une diarrhée (8 %).
La maladie impliquant une atteinte du système neuro-végétatif, la présence de signes péritonéaux, de fièvre ou d'hyperleucocytose sont plutôt rares.
Peuvent s’y associer des douleurs des membres, du thorax, du cou ou de la tête avec une diminution de la force musculaire (« parésie ») (50 %), y compris des muscles respiratoires (dans 15 %). Il existe des troubles neuropsychiques (50 %), des convulsions (15 %), une tachycardie (70 %) et une HTA (40 %). Typiquement, les urines brunissent lorsqu’elles sont laissées exposées à la lumière.
Le diagnostic est posé sur le dosage urinaire des précurseurs des porphyrines.
• Les intoxications au plomb sont des causes autrefois très fréquentes d’un tableau de douleurs abdominales aiguës associées à une constipation. La découverte d’une anémie peut faire évoquer le diagnostic.
Le diagnostic repose sur le dosage du plomb lors d’une prise de sang.
• Une insuffisance surrénalienne aiguë (« crise addisonienne ») peut se manifester par des douleurs abdominales d’intensité variable pouvant mimer un abdomen chirurgical, avec hypotension artérielle, déshydratation, nausées, vomissements, diarrhées, fièvre, troubles neuropsychiques.
Il faut également l’évoquer chez les personnes qui ont reçu des corticoïdes très longtemps et qui les ont arrêté ou chez qui survient un événement intercurrent (infection, opération,…).
Les prises de sang sont évocatrices si elles montrent une hyponatrémie associée à une hyperkaliémie et une hypoglycémie.
Un dosage du cortisol dans le sang et les urines et un test à l’ACTH feront le diagnostic
• La fièvre méditerranéenne est une maladie héréditaire autosomique récessive qui se retrouve plus fréquemment dans les familles de juifs sépharades originaires du Moyen-Orient.
La présentation peut mimer tellement bien un abdomen aigu et fébrile que les malades sont souvent opérés plusieurs fois en l’absence de diagnostic : crise de douleurs brutales diffuses et intenses dans un contexte fébrile durant quelques heures. Il peut s’y associer une constipation ou un syndrome occlusif.
L’orientation se fait sur les antécédents de récurrence de mêmes crises et sur les origines familiales autour du bassin méditerranéen. La normalité des examens demandés en urgence confirme le diagnostic.
• Un œdème angioneurotique peut se manifester par des douleurs abdominales aiguës, parfois intenses, associées à des œdèmes ou un épanchements séreux à l’examen. Il s’agit d’un diagnostic d’élimination.
• D’autres maladies peuvent s’associer à des douleurs abdominales : hypercalcémie, hémolyse, thyrotoxicose, hypertension intracrânienne et les autres causes d’acidocétose.

Quels sont les diagnostics d’élimination des douleurs abdominales aiguës ?

• Les troubles fonctionnels constituent la première cause de douleurs abdominales chez l'adulte. A évoquer en fonction du profil psychologique du patient et en l'absence de signes en faveur d'une pathologie organique (éléments devant faire éliminer une origine somatique : âge > 50 ans, dégradation de l'état général, douleurs nocturnes, dysphagie, hémorragie, anémie, fièvre, douleur typiquement biliaire ou pancréatique, signes péritonéaux,...).
• La migraine abdominale est un diagnostic d’exclusion : fréquente et souvent méconnue, cette forme d'équivalent migraineux est exclusive aux enfants. Caractérisées par des épisodes paroxystiques de douleurs abdominales modérées à intenses durant 1 à 72 heures généralement diffuses ou mal localisées +- anorexie, nausées, vomissements, pâleur. Eventuel contexte de stress socio-familial. Il s'agit d'un diagnostic d'exclusion.

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Les douleurs abdominales en France
Les douleurs abdominales aiguës représentent une des principales causes de consultation aux urgences en France
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JDF