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Méningites : les maux de têtes accompagnés de fièvre sont une urgence

Publié le 14.06.2018
Mise à jour 14.06.2018
Méningites : les maux de têtes accompagnés de fièvre sont une urgence
Pornpak Khunatorn/iStock

Une « méningite » aiguë est une inflammation aiguë des « méninges », les membranes qui entourent et protègent le cerveau et la moelle épinière. Le plus souvent, cette inflammation est secondaire à une infection par un virus ou par une bactérie. Dans ce derniers cas, il y a un risque majeur et c’est une urgence.

 

Méningites : COMPRENDRE

Des mots pour les maux
Les « méninges » sont constituées de trois membranes qui sont destinées à protéger le système nerveux central (cerveau, cervelet, tronc cérébral et moelle épinière). Deux (« arachnoïde » et « pie-mère ») peuvent être atteintes au cours de la méningite. Un liquide, le « liquide céphalorachidien » ou « LCR », circule au sein de ces méninges et il est susceptible d’être infecté et de diffuser l’infection.

Qu'est-ce qu’une méningite ?

Une méningite est une inflammation des méninges, les enveloppes du cerveau et de la moelle épinière. Il existe plusieurs méninges qui peuvent être infectées (« arachnoïde » et « pie-mère »), entre lesquelles circule le liquide céphalorachidien (ou liquide « cérébrospinal »), lui-aussi susceptible de s’infecter et de diffuser l’infection.
Une méningite est le plus souvent en rapport avec une infection de ces enveloppes par un virus ou par une bactérie, plus rarement un champignon ou un parasite. Certaines maladies cancéreuses peuvent donner une inflammation réactionnelle.
Les méningites peuvent survenir à tout âge, mais elles touchent plus particulièrement les enfants et les adolescents.
Les méningites sont plus graves chez le nourrisson ou l'enfant, le sujet âgé, en cas de maladie associée (alcoolisme, diabète, cancer, infection au VIH, maladies sous-jacentes susceptibles de se décompenser...), en cas de maladie contactée à l’hôpital (« méningite nosocomiale »), surtout si le diagnostic est porté tardivement.

Quels sont les signes de la méningite ?

Chez l’adulte et le grand enfant, une méningite se traduit le plus souvent par une association de signes que l’on appelle « syndrome méningé ».
Celui-ci associe le plus souvent : de violents maux de tête (« céphalées »), une raideur de la nuque, une forte fièvre, une intolérance à la lumière (« photophobie ») et des nausées ou des vomissements.
• Les céphalées sont le signe le plus évocateur, le plus constant et le plus précoce de méningite : intenses, diffuses (elles prédominent parfois en région frontale), violentes, continues avec des paroxysmes, « insomniantes », exagérées par le bruit et la lumière, les mouvements et l'examen du médecin, et non calmées par les antidouleurs (« antalgiques ») habituels.
Elles s'accompagnent de douleurs de la colonne vertébrale (« rachialgies ») et d'une hypersensibilité (« hyperesthésie ») diffuse de la peau.
• La raideur de nuque est une contracture de défense des muscles de la nuque et du dos en rapport avec la douleur secondaire à l'inflammation des méninges. Elle est douloureuse et permanente, et est parfois évidente : attitude particulière en « chien de fusil » (dos tourné à la lumière, tête en arrière, membres demi-fléchis). Toute tentative de la flexion progressive de la tête entraîne une résistance invincible et douloureuse (raideur de nuque), avec flexion involontaire des membres inférieurs à la flexion forcée de la nuque.
• Les vomissements sont plus inconstants, mais ils sont précoces, faciles, « en jets », sans rapport avec les repas et souvent provoqués par les changements de position.
Peuvent apparaître également une somnolence, une confusion mentale, voire des troubles de la conscience, ainsi que des signes neurologiques localisés (paralysies oculaires) et des convulsions. Ces signes doivent faire évoquer une méningite bactérienne ou une atteinte infectieuse associée du cerveau (« méningo-encéphalite »).
Chez les nourrissons, outre la fièvre, les signes de méningite sont le plus souvent des pleurs incessants, de l’irritabilité et une somnolence alternant avec une forte agitation. La fontanelle peut également être bombée.
Certaines méningites bactériennes à méningocoque peuvent se traduire très rapidement par des signes d’infection généralisée (« septicémie » ou « méningococcémie aiguë »). C’est le cas lors d’une infection à méningocoque où peut apparaître un « purpura fulminans » d’évolution très rapide et gravissime, avec des lésions hémorragiques sous la peau. En cas d’apparition n’importe où sur la peau de taches hémorragiques (taches étoilées rouge vif) ou de bleus (ou « ecchymoses »), ne disparaissant pas à la pression du doigt), il peut s’agir d’un purpura qui doit faire appeler les secours en extrême urgence. Les endotoxines libérées au cours de la lyse bactérienne entraînent des nécroses tissulaires et le « choc septique » (baisse de pression artérielle) provoque des « coagulations intravasculaires » et engage souvent le pronostic vital.
Des manifestations plus inhabituelles de l’infection à méningocoque peuvent être observées : infections articulaires (« arthrites septiques »), cardiaque (« péricardites »), pulmonaires (« broncho-pneumopathies aiguës ») qui atteindraient plus fréquemment les personnes immunodéprimées ou âgées de plus de 70 ans.

Quelles sont les causes de la méningite ?

Les méningites virales aiguës sont les plus fréquentes (70 à 80 % des cas). Elles sont généralement bénignes chez la personne non immunodéprimée et sont généralement liées à des infections par des virus très répandus (virus Coxsackie dans 80 % des cas, écho virus...). Dans ce type de méningite, le « syndrome méningé » (céphalées, photophobie et vomissements) est dominant et l’état général de la personne n’est pas altéré. La guérison survient en cinq à dix jours, mais des maux de tête peuvent persister plusieurs semaines.
Un syndrome méningé peut aussi être présent dans d'autres maladies virales comme la varicelle, le zona, la rougeole, les oreillons, un herpès ou une infection à VIH.
Les méningites bactériennes aiguës sont moins fréquentes que les méningites virales, mais elles mettent la vie du malade en danger. Elles nécessitent une prise en charge médicale urgente.
Elles peuvent survenir à la suite d’une rhinopharyngite banale ou après contamination au contact d’une personne malade. Plusieurs bactéries peuvent être à l’origine de méningites.
• Le pneumocoque survient plutôt chez les personnes adultes immunodéprimées (ablation de la rate, alcoolisme chronique, immunosuppression) ou à la suite d’un traumatisme crânien.
• Le méningocoque est un germe présent dans la gorge et qui, en se multipliant, est susceptible de provoquer environ un quart des cas de méningite bactérienne en France.
• Le streptocoque du groupe B (responsables de près de 70 à 80 % des méningites du nourrisson).
• Une infection à listéria est surtout crainte chez la femme enceinte, la personne âgée ou immunodéprimée, et chez l’alcoolique chronique.
• Chez l’enfant de moins de 5 ans surtout, la méningite bactérienne peut aussi être due à l’Haemophilus influenzae ou à l’Escherichia coli (ou E. coli).
Enfin, il existe des méningites chroniques beaucoup plus rares, qui persistent plus d’un mois, et sont causées par des maladies inflammatoires ou cancéreuses, ou par des pathologies infectieuses survenant chez des personnes immunodéprimées (tuberculose, champignons type Candida albicans ou Cryptocoque…).

Quels sont les facteurs susceptibles de favoriser une méningite ?

La plupart des méningites sont contractées dans les conditions de vie courantes, sans lien avec une hospitalisation ou un acte médical. On parle alors de « méningites communautaires » et les nourrissons, enfants, adolescents, jeunes adultes, personnes âgées et immunodéprimées sont les plus souvent atteintes. Le fait de vivre dans une collectivité fermée, et surtout le fait d’être en contact avec une personne atteinte de méningite, sont des facteurs favorisant la survenue de la maladie. Chez certaines personnes, l’infection est contractée lors d’une hospitalisation. On la qualifie alors de « méningite nosocomiale ». Une méningite peut survenir par exemple après une intervention neurochirurgicale ou ORL
Certaines personnes ont un risque plus élevé de souffrir d’une méningite : les nourrissons de moins de deux ans, les adolescents et les jeunes adultes jusqu’à l’âge de 24 ans, les personnes âgées, les personnes vivant dans une collectivité fermée (pensionnat, caserne, crèche à plein temps), les personnes dont le système immunitaire est affaibli (personnes prenant un médicament immunosuppresseur, personnes infectées par le VIH/sida, diabétiques...), les personnes en contact avec une personne atteinte de méningite, les personnes séjournant dans une région où les épidémies de méningites sont fréquentes.

Quelles sont les complications de la méningite ?

• En l’absence de déficit immunitaire, les personnes atteintes de méningite aiguë virale guérissent rapidement et sans traitement spécifique.
• En cas de méningite aiguë bactérienne, la prise d’antibiotiques doit intervenir au plus vite, afin d’assurer la guérison et d’éviter toute séquelle.
Des complications peuvent néanmoins apparaître comme un abcès du cerveau  (amas de pus collecté dans une cavité fermée ou « empyème ») qui peut survenir en quelques jours, y compris après le début des soins si ceux-ci ont été un peu tardifs, ou en cas de résistance des germes au médicament prescrit, ou une hydrocéphalie, qui consiste en une augmentation de pression du liquide céphalorachidien, risquant d’aboutir à une dilatation des cavités du cerveau.
La septicémie méningococcique est une forme plus rare mais plus grave (souvent mortelle) de d’infection à méningocoque, qui se caractérise par une éruption hémorragique sur la peau (« purpura » et « ecchymose ») et un collapsus circulatoire rapide) chute de pression artérielle.
• Une récidive de la méningite à Streptococcus pneumoniae est possible en cas de lésion anatomique (par exemple, après un traumatisme crânien ou une chirurgie touchant la lame criblée de l’ethmoïde), constituant une « porte d’entrée » pour les germes. Relativement rare, elle se déclare dans les semaines suivant le début du traitement.
• Les méningites bactériennes peuvent laisser des séquelles, surtout lorsqu'elles surviennent chez l’enfant.
La méningite à méningocoque peut entraîner des lésions cérébrales, une perte auditive ou des troubles de l’apprentissage chez 10 à 20 % des survivants.
Une hydrocéphalie par cloisonnement des espaces méningés (« feutrage arachnoïdien ») peut survenir dans les suites tardives d’une méningite tuberculeuse.

Méningites : DIAGNOSTIC

Quand faut-il évoquer une méningite infectieuse aiguë ?

Un syndrome méningé avec fièvre est très évocateur sauf en cas de prise d'antipyrétique qui peut masquer l'élévation de la température, de même que la notion d'une épidémie ou d'autres signes infectieux : diarrhée, rhinopharyngite, rash cutané...
Parfois, une autre cause de fièvre est associée : pneumopathie, foyer ORL (sinusite, otite) qui peut constituer la porte d'entrée de la méningite.

Comment diagnostiquer une méningite ?

Si une méningite est suspectée, une hospitalisation est nécessaire.
Le médecin réalisera une ponction lombaire (prélèvement de liquide céphalorachidien par piqûre au bas du dos, entre deux vertèbres, à l’aide d’une fine aiguille). La ponction lombaire, peu douloureuse, sera réalisée sans être précédée d'un scanner cérébral, sauf en cas de signes de focalisation ou d'hypertension intracrânienne, de troubles de la conscience (score de Glasgow ≤ 11), de convulsions focales (notamment chez l'enfant de moins de 5 ans), d'un œdème papillaire au fond d'œil (le fond d'œil n'est pas obligatoire avant la réalisation de la ponction lombaire, en effet l'absence de signe d'œdème papillaire n'exclut pas un tableau d'hypertension intracrânienne).
En observant à l’œil nu l’échantillon de liquide céphalorachidien (LCR) obtenu, le médecin praticien peut évoquer une méningite plutôt d’origine virale devant un « liquide clair », ou une méningite plutôt bactérienne devant un « liquide trouble » ou « purulent », mais ce ne sont que des aspects indicatifs. En cas de liquide hémorragique uniformément rouge sur les 3 tubes de prélèvement, il faut évoquer une hémorragie méningée.
Le liquide prélevé est donc ensuite systématiquement analysé de façon approfondie : cytologie, taux de sucre = « glycorachie » (normale = 2/3 de la glycémie), taux de protéine = « protéinorachie », taux de chlore (« chlorurorachie »), examen bactériologique direct (coloration de Gram), mise en culture et analyse de la sensibilité d’une éventuelle bactérie aux antibiotiques.
Une méningite lymphocytaire « normoglycorachique » avec élévation modérée de la protéinorachie (inférieure à 1 gramme/litre) est, a priori, virale (« méningite lymphocytaire aiguë bénigne »). Mais il faut bien entendu éliminer toute manifestation neurologique cérébrale qui pourrait évoquer une « méningo-encéphalite herpétique ».
Une méningite lymphocytaire « hypoglycorachique » avec protéinorachie élevée (habituellement supérieure à 1 gramme/litre) et hypochlorurachie oriente vers une méningite tuberculeuse ou une listériose.
D'autres maladies infectieuses peuvent se manifester par une méningite à liquide clair (spirochétose, parasitose, champignons), ainsi que les méningites de la leucémie et les méningites bactériennes « décapitées » par un traitement antibiotique incomplet.
Une méningite à liquide trouble, ou purulent, avec plusieurs centaines ou milliers de polynucléaires, une « hyperprotéinorachie » et une « hypoglycorachie » témoigne d’une méningite bactérienne.
Au sein d’une même espèce, certaines bactéries présentent de petites variations de structure. Ces sous-espèces sont appelées « sérogroupes ». Un vaccin peut n’être efficace que sur certains de ces « sérogroupes », ce qui complique la prévention des méningites. Il est donc important d'identifier le sérogroupe précis de la bactérie, en particulier pour le méningocoque, et de déterminer la susceptibilité aux antibiotiques pour établir les mesures à prendre.
Si aucun germe n’est identifié, des tests biologiques complémentaires peuvent être menés pour trouver le virus ou la bactérie en cause (tests d'agglutination ou par amplification génétique (PCR)).
En cas de méningite bactérienne, la réalisation d'un antibiogramme permet de prescrire un traitement antibiotique adapté au germe présent.
Selon les cas, d’autres examens peuvent aussi se révéler utiles, à savoir des prélèvements de gorge et de sang, un scanner ou une IRM du cerveau (en cas de complications ou de signes évoquant des lésions cérébrales ou pour éliminer une hémorragie méningée). L'imagerie cérébrale (scanner et/ou IRM) sera proposée surtout s'il existe des signes de focalisation, en cas de méningo-encéphalite, de fièvre prolongée ou de persistance d'anomalies du LCR (recherche d'une thrombophlébite cérébrale, d'abcès ou empyèmes sous-duraux ou extraduraux, d'ischémie cérébrale, de ventriculite, d'hydrocéphalie), enfin, en cas de méningite récidivante (recherche d'une brèche ostéoméningée devant tout élément évoquant une fistule de LCR : traumatisme crânien, neurochirurgie ou chirurgie ORL).

Quand faut-il consulter un médecin ?

La méningite est une maladie rare mais grave.

Devant toute suspicion de méningite, il est donc impératif de consulter rapidement un médecin.

En cas de fièvre chez un nourrisson, avec un comportement inhabituel, il faut consulter un médecin en urgence.

Avec quoi peut-on confondre une méningite aiguë ?

Devant un syndrome méningé, le principal diagnostic différentiel d’une méningite est celui d’une « hémorragie méningée » mais le début du syndrome méningé y est généralement très brutal et il n’y a pas de fièvre au début. C’est la ponction lombaire et le scanner qui permettront de poser le diagnostic.
L'association de troubles de la conscience, de signes neurologiques de focalisation dans un contexte d'état fébrile n'est pas systématiquement la traduction d'une encéphalite et peut être liée à d'autres causes (épilepsie avec « état de mal fébrile », thrombophlébite cérébrale).

Méningites : TRAITEMENT

Quel est le traitement d’une méningite ?

Dans le cas des méningites virales bénignes, le traitement consiste à soulager les douleurs et la fièvre : repos et administration de médicaments contre la fièvre et la douleur (paracétamol).

Si une origine bactérienne est suspectée, un traitement antibiotique est administré en urgence pour une durée qui dépend de la bactérie et de l’évolution de l’état du patient.

Le traitement s’effectue par voie intraveineuse (en perfusion) et, en France, on utilise en première intention les céphalosporines de 3ème génération (cefotaxime, ceftriaxone).

En cas de suspicion de méningite à Listeria, un autre antibiotique type aminoside sera systématiquement associé.

En cas de méningite tuberculeuse, sera initiée un quadruple traitement antituberculeux pendant 2 à 3 mois (isoniazide 5 mg/kg par jour, rifampicine 10 mg/kg par jour, éthambutol 15 mg/kg par jour, pyrazinamide, 20 mg/kg par jour), relayé ensuite par une double antibiothérapie (isoniazide, rifampicine). La durée totale du traitement est de 12 mois. L'association de vitamine B6 est systématique. Une corticothérapie est très souvent recommandée en cas d'arachnoïdite associée (1 mg/kg par jour).

Comme les résultats des examens bactériologiques ne sont pas disponibles au début du traitement, on parle de « traitement probabiliste ». La prescription est ensuite adaptée en fonction des résultats des examens (et en particulier de l’analyse du liquide céphalorachidien, prélevé lors de la ponction lombaire). Elle peut comporter plusieurs antibiotiques choisis selon la sensibilité des germes et leur résistance aux différents antibiotiques testés par l'antibiogramme.

Le traitement est mis en place pour une à trois semaines (en l’absence de complications).

La méningococcie peut être mortelle et doit toujours être considérée comme une urgence médicale : tout malade souffrant de signes infectieux avec à l'examen clinique la présence d'un purpura ne « s'effaçant pas à la vitropression » et comportant au moins un élément nécrotique ou ecchymotique, doit immédiatement recevoir une première dose d'une céphalosporine de 3ème génération en IV ou en IM et être transféré d'urgence à l'hôpital par le SAMU.

En cas de méningite fongique ou parasitaire, le médecin prescrit des médicaments antifongiques ou antiparasitaires. Devant une mycose et avant la réception de « l'antifongigramme », l'amphotéricine B liposomale reste le traitement de référence, associé à la 5-fluorocytosine, compte tenu de la largeur de son spectre et de son efficacité démontrée contre de nombreuses mycoses cérébroméningées (candidose, cryptococcose, coccidioïdomycose, histoplasmose, blastomycose, aspergillose, sporotrichose).

En cas de séjour dans une zone d'endémie et de suspicion de cysticercose méningée, un traitement antiparasitaire, le plus souvent par praziquantel, peut être institué.

Quelle est la surveillance du traitement d’une méningite ?

Dans les premières 48 heures, les éléments de surveillance sont la fièvre, qui diminue progressivement, avec la régression du syndrome méningé.

Aucune ponction lombaire de contrôle n'est utile, ni après 36 heures, ni en fin de traitement, sauf en cas d'évolution atypique ou défavorable, si le germe n'a pas été identifié ou s'il s'agit d'une souche de Streptococcus pneumoniae de sensibilité diminuée aux bétalactamines : dans ce cas, une concentration d'antibiotiques doit être dosée dans le LCR (et comparée à la concentration minimale inhibitrice, ou CMI, de la souche isolée) : l’objectif est qu’elle soit supérieure à la CMI.

Il faut rechercher systématiquement une éventuelle complication au cours des premiers jours. Celle-ci pourra, en effet, justifier des mesures adaptées : sonde gastrique en cas de troubles de vigilance, traitement anticonvulsivant en cas de crises convulsives, assistan

Méningites : PREVENIR

Comment prévenir une méningite ?

La prévention des méningites repose sur la vaccination contre les bactéries responsables de méningites graves (méningocoque, pneumocoque, Hæmophilus influenzae de type B) et sur le traitement préventif des personnes ayant été en contact avec des malades en cas de méningite à méningocoques.

  • La vaccination : Le vaccin contre le méningocoque C est réalisé en une seule injection, à l’âge de 12 mois. Si la vaccination n’a pas été effectuée à cet âge, un rattrapage reste possible jusqu’à l’âge de 24 ans inclus. Par ailleurs, le vaccin peut être administré en même temps que ceux contre la rougeole, les oreillons et la rubéole.

La vaccination contre le pneumocoque concerne l’ensemble des enfants âgés de moins de 2 ans. Elle consiste en deux injections espacées de 2 mois, suivies d’un rappel (7 mois après la deuxième injection). Elle est aussi recommandée chez les personnes à haut risque : asplénie fonctionnelle ou splénectomie, drépanocytose homozygote, infection à VIH, syndrome néphrotique, insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, patients alcooliques avec hépatopathie chronique, antécédents d'infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque.
Pour prévenir l’infection par l’Haemophilus influenzae de type b, deux injections peuvent être réalisées chez tous les enfants à 2 et 4 mois. Elles sont suivies d’un rappel à l’âge de 11 mois. Pour les enfants n’ayant pas reçu ces injections, un rattrapage est possible jusqu’à 5 ans.
D’autres recommandations vaccinales sont aussi formulées pour les maladies virales causant parfois une inflammation des méninges (rougeole, oreillons…) et pour les malades (après ablation de la rate ou en cas d’infection à VIH). Pour le pèlerinage à la Mecque, la présentation d’un carnet de vaccination à jour est exigée par les autorités saoudiennes. Il est obligatoire d’être vacciné contre les méningocoques de sérogroupe A, C, Y et W135. La vaccination doit être réalisée au plus tard dix jours avant le départ. Le vaccin contre le pneumocoque est également recommandé.
La vaccination par le BCG et le traitement systématique de la primo-infection tuberculeuse sont deux mesures qui ont pour but de prévenir la méningite tuberculeuse.

  • Le traitement préventif : Dans le cas d’une méningite à méningocoques, contagieuse et parfois mortelle, un traitement préventif est préconisé dans l’entourage de la personne qui déclare cette maladie : rifampicine pendant 48 heures (600 mg, 2 fois par jour) et, en cas d'allergie, spiramycine (3 millions d'unités, 2 fois par jour pendant 5 jours). Pour Neisseria meningitidis A, C, W135 ou Y, la vaccination sera associée (vaccin tétravalent). Toutes les personnesfréquentant la même collectivité (crèche, école, collège, lycée, entreprise...) sont concernées, même s’il n’y a pas eu de contact direct entre les deux individus. De plus, les personnes en contact régulier et répété avec le malade sont vaccinées (hors méningocoque de sérogroupe B).
Méningites : PLUS D’INFOS

Les méningites aiguës en France

En France, le nombre de méningites bactériennes a été estimé à 1 448 cas en 2012 (1 à 3 cas pour 100 000 habitants dans les pays industrialisés).

Les méningocoques sont les seules espèces bactériennes capables de provoquer des épidémies de méningites.?

Les liens de la méningite aiguë
Le site du Collège National des Enseignants de Neurologie
http://www.cen-neurologie.fr/2eme-cycle/Items%20inscrits%20dans%20les%20modules%20transversaux/M%C3%A9ningites%20et%20m%C3%A9ningoenc%C3%A9phalites%20de%20l'adulte/index.phtml

Les liens Pourquoi Docteur

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