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Anévrisme : la menace silencieuse à traiter avant le stade de la rupture

Publié le 02.11.2016
Mise à jour 02.11.2016
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Anévrisme : la menace silencieuse à traiter avant le stade de la rupture
Diy13/iStock

L’anévrisme est une dilatation anormale d’une artère avec une déformation localisée de la paroi artérielle. Il s’agit d’un point de faiblesse de cette paroi qui peut finir par se rompre et provoquer une hémorragie interne : c’est la rupture d’anévrisme.

Anévrisme : COMPRENDRE

Des mots pour les maux
L’anévrisme est une dilatation anormale d’une artère.
Les anévrismes sacciformes se présentent sous forme d'une poche (« sac anévrysmal ») reliée au reste de l'artère par une zone plus étroite appelée « collet ».
Les anévrismes « fusiformes » dilatent la paroi de l’artère sur toute sa circonférence.

Qu'est-ce qu’un anévrisme ?

Un anévrisme est la dilatation localisée d’une artère (plus rarement, d’une veine). Cette dilatation progressive fragilise la paroi de l'artère qui, à partir d'une certaine taille, peut se fissurer ou se rompre, provoquant une brutale hémorragie interne : c'est la « rupture d'anévrisme ».
L’anévrisme est une maladie en rapport avec une faiblesse du tissu vasculaire et une raréfaction des fibres élastiques dans la paroi de l’artère. Plus l'artère se dilate, plus sa paroi se fragilise, et plus elle a tendance à se dilater rapidement.
Les anévrismes peuvent toucher les artères de différents organes : artères du cerveau, aorte (la grosse artère qui sort du cœur et descend le long de la colonne vertébrale), artère du bassin ou du foie, des reins...

Quels sont les différents types d’anévrisme ?

Les anévrismes peuvent toucher différentes artères et différents organes (cœur). Les plus fréquents sont les anévrismes des artères cérébrales, ceux de l’aorte abdominale et ceux de l’aorte thoracique.
Selon la forme et la localisation, il existe différents types d’anévrismes : les « anévrismes sacciformes », par exemple au niveau des artères cérébrales, sous forme d'une poche (« sac anévrysmal ») reliée au reste de l'artère par une zone plus étroite appelée « collet », et les « anévrismes fusiformes », par exemple au niveau de l’aorte abdominale, qui dilatent la paroi de l’artère sur toute sa circonférence. Au niveau de l’aorte thoracique, l’anévrisme peut se manifester le plus souvent sous la forme d’un anévrisme fusiforme mais, plus rarement, il peut s’agir d’un anévrisme sacciforme.

Quels en sont les signes de l’anévrisme ?

Pendant des mois, voire des années, l’anévrisme ne s’accompagne d’aucune manifestation particulière (« menace silencieuse »), mais il faut se méfier des maux de tête inhabituels chez les personnes ayant des antécédents familiaux d’anévrisme des artères cérébrales ou de douleurs abdominales atypiques chez la personne âgée.
La plupart des anévrismes de l’aorte abdominale ou thoracique ne donne aucun signe et sont découverts fortuitement lors de la réalisation d’un écho-doppler ou d’un scanner abdominale ou d’une radiographie pulmonaire et d’un scanner thoracique demandé pour une autre maladie.
L’anévrisme de l’aorte abdominale peut donner des douleurs du ventre atypique, en particulier chez la personne âgée, ou de la région lobaire, en général au moment de la fissuration. L’anévrisme de l’aorte thoracique peut se manifester par des douleurs dans la poitrine, ou entre les omoplates, ainsi qu’une toux ou une gène respiratoire.
Le médecin recherchera le plus souvent un anévrisme de l’aorte thoracique ou abdominale chez des patients chez lesquels il a été découvert un autre anévrisme de l’aorte ou d’une autre artère (poplité = artère en arrière du genou).
Lorsqu’un anévrisme se rompt, les manifestations dépendent de l’importance de l’hémorragie après la rupture et de sa localisation.
• En cas de rupture d'anévrisme dans les artères cérébrales, les signes peuvent prendre la forme d'un accident vasculaire cérébral hémorragique avec maux de tête intenses, troubles de la vision, paralysie partielle, troubles de l'élocution... Si l'hémorragie est importante, la personne peut perdre connaissance et tomber dans le coma.
• Les ruptures des anévrismes de l’aorte abdominale produisent souvent des hémorragies internes importantes dans le ventre qui entraînent une baisse brutale de la pression artérielle, un collapsus, une perte de connaissance et un décès rapide.
• De violentes douleurs de la poitrine de début brutal, avec une gène respiratoire, peuvent signer un début de rupture de l’anévrisme de l’aorte thoracique, nécessitant une prise en charge en extrême urgence.

Quels sont les causes et les facteurs de risque d’anévrisme ?

L’anévrisme peut être lié à une malformation congénitale, en particulier au niveau des artères du cerveau, et il est alors fréquent de retrouver des antécédents familiaux d’anévrisme artériel. On considère que les membres d’une famille ont un risque plus élevé de développer un anévrisme cérébral lorsqu’au moins 2 parents au premier degré (père, mère, frère ou sœur) ont un diagnostic avéré d’anévrisme cérébral. 
Comme toutes les maladies vasculaires, l’anévrisme est aussi favorisé par la consommation de tabac, le diabète, l’hypercholestérolémie, l’hypertension artérielle et l’âge.
Un anévrisme est également retrouvé plus fréquemment chez les personnes qui souffrent de certaines maladies génétiques du tissu conjonctif, comme la maladie de Marfan, certaines formes de la maladie d’Ehlers-Danlos, la polykystose rénale.
Les anévrismes peuvent être exceptionnellement secondaires à une maladie infectieuse.
Les anévrismes aortiques peuvent aussi être en rapport avec des maladies inflammatoires auto-immunes rares qui touchent plusieurs tissus, comme la maladie de Takayasu ou la maladie de Horton.

Quelles sont les complications de l’anévrisme d’une artère cérébrale ?

Au moins la moitié des personnes qui ont une rupture d’anévrisme au niveau des artères du cerveau survivent à cet accident si elles bénéficient rapidement d’un traitement en centre spécialisé de neurologie vasculaire. Des séquelles invalidantes permanentes sont observées chez environ un tiers des personnes hospitalisées pour rupture d’anévrisme du cerveau.
Le pronostic dépend fortement de l’âge de la personne et de la sévérité des signes. Un patient jeune qui n’a pas de pas de perte de connaissance au moment de la rupture d’anévrisme a environ trois chances sur quatre de guérir sans séquelles, mais seulement une chance sur dix en cas de coma. Après 60 ans, ces chances de récupération complète passent respectivement à une sur deux (en l’absence de perte de conscience) et une sur vingt (lors de coma).

Quelles sont les complications de l’anévrisme de l’aorte abdominale et thoracique ?

• Le risque évolutif d’un anévrisme de l’aorte abdominale est la rupture de l’anévrisme qui est souvent mortelle. Ce risque devient important lorsque le diamètre est supérieur à 50 mm.
La rupture se fait le plus souvent dans la cavité abdominale, responsable d’une hémorragie massive souvent mortelle. Parfois la rupture est moins importante et permet, après un transfert dans un service de chirurgie vasculaire, d’intervenir en urgence.  
>• Lorsque le diamètre d’un anévrisme de l’aorte thoracique devient important il existe un risque de rupture qui peut provoquer une hémorragie interne dans le thorax (« hémothorax ») ou une compression du cœur (« hémopéricarde ») aboutissant au décès du patient en l’absence de traitement. Le deuxième risque est la survenue d’une déchirure de l’aorte, ou « dissection aortique », ce risque étant lui aussi dépendant du diamètre atteint par l’aorte. Il existe aussi un risque d’infarctus de la moelle épinière avec paralysie secondaire des jambes (« paraplégie ») en cas d’extension de l’anévrisme ou de la dissection à l’artère nourricière de la moelle épinière : « l’artère d’Adamkiewicz ».

Anévrisme : DIAGNOSTIC

Quand faut-il évoquer un anévrisme ?

Si l’anévrisme peut être silencieux pendant des années, certains signes doivent inciter à la prudence car ils peuvent annoncer, soit un retentissement de la dilatation d’un anévrisme cérébral (signe neurologique déficitaire pour les artères cérébrales), soit une fissuration et une rupture (douleurs).
Lorsque l’anévrisme se développe dans les artères du cerveau, certains signes peuvent faire soupçonner son existence : maux de tête inhabituels, troubles de l’équilibre, de l’audition, de la vision ou paralysies partielles, difficultés d’élocution temporaires, pupille dilatée…
L’anévrisme de l’aorte est souvent découvert par hasard au cours d’un examen radiologique fait pour une autre maladie : écho-doppler dans le cadre du bilan d’une artériopathie des membres inférieurs, échographie abdominale ou scanner abdominal, notamment pour une maladie de la prostate, scanner lombaire pour une pathologie de la colonne vertébrale, radiographie de thorax ou scanner thoracique pour une maladie pulmonaire.

Comment diagnostiquer un anévrisme cérébral ?

De plus en plus d’examens radiologiques et de scanners ou d’imagerie en résonnance magnétique (IRM) permettent de détecter un anévrisme, et il arrive souvent qu’un patient subisse l’un de ces examens pour une tout autre raison (bilan d’une sinusite, traumatisme crânien, toux, douleur abdominale) et qu’on découvre par hasard un anévrisme qui était inconnu jusqu’alors.
Ces anévrismes dits « de découverte fortuite » sont de plus en plus fréquemment rencontrés en raison du nombre croissant d’examens radiologiques prescrits, et il est parfois difficile de dire au patient quel risque il court. La croissance d’un anévrisme de l’aorte thoracique est très lente : 1 mm par an pour l’aorte ascendante et 3 mm par an pour l’aorte descendante. La croissance s’accélère lorsque le diamètre de l’anévrisme dépasse 40 mm (diamètre normal inférieur à 20 millimètres) et elle est en moyenne de 4 mm par an pour les anévrismes de l’aorte abdominale compris entre 40 et 50 mm.

Comment diagnostiquer un anévrisme de l’aorte abdominale ?

Le plus souvent, l’anévrisme de l’aorte abdominale n’est responsable d’aucun signe. Il est parfois découvert lors d’un examen médical par la palpation abdominale ou il peut être associé à des douleurs abdominales ou lombaires.
L’échographie de l’aorte est l’examen le plus simple pour faire le diagnostic d’anévrisme de l’aorte abdominale. Le scanner de l’aorte étudie plus précisément l’anévrisme, ses dimensions et son extension. Lorsque l’anévrisme est petit ou en cas de surcharge pondérale, la détection d’un anévrisme de l’aorte abdominale n’est pas toujours facile.
Lorsque l’anévrisme a été détecté, si sa taille ne justifie pas le traitement, une surveillance semestrielle ou annuelle s’impose par échographie, en fonction de la taille de l’anévrisme et de sa morphologie.
En cas d’association d’un anévrisme de l’aorte abdominale connu supérieur à 40 mm et de douleurs abdominales ou lombaires, un scanner et un avis en chirurgie vasculaire en urgence sont nécessaires.

Comment diagnostiquer un anévrisme de l’aorte thoracique ?

La radiographie du thorax dépiste souvent l’anévrisme mais ne permet pas une analyse précise de l’aorte.
Le scanner thoracique avec injection d’iode (« angioscanner ») est l’examen de référence qui permet d’établir le diagnostic, d’analyser la paroi aortique, de mesurer les différents diamètres et de localiser parfaitement la partie supérieure et inférieure de l’anévrisme. Grâce aux progrès de l’informatique, des reconstructions en trois dimensions sont possibles. Lorsque le scanner n’est pas possible (allergie à l’iode), il est possible de réaliser une IRM avec injection d’un produit qui ne contient pas d’iode, le gadolinium (« angio-IRM »).
L’échographie cardiaque permet d’analyser le cœur et ses valves, ainsi que l’aorte ascendante.
L’échographie transœsophagienne permet de mieux visualiser le cœur et l’aorte ascendante et descendante. Elle consiste en une sonde est placée dans l’œsophage après anesthésie locale de la bouche et de la gorge.
L’artériographie consiste à ponctionner une artère sous anesthésie locale pour pouvoir monter une sonde au niveau de l’aorte. Cet examen n’est pratiquement plus nécessaire compte tenu de la qualité de l’angioscanner. Elle est parfois réalisée en complément de l’angioscanner pour mieux étudier la ou les artères qui irriguent la moelle épinière.

Anévrisme : TRAITEMENT

Quels sont les principes du traitement d’un anévrisme ?

Le traitement des anévrismes est chirurgical. Il vise à éviter la rupture (si l'anévrisme a été découvert par hasard ou lors d'un dépistage) ou, en cas de rupture, à éviter les récidives.
Lorsqu’un anévrisme non rompu est diagnostiqué, l’opportunité d’un traitement chirurgical est débattue entre les différents spécialistes (neuroradiologue et neurochirurgien). La décision varie selon la taille et la localisation de l’anévrisme, l’âge du patient et son état de santé, les risques chirurgicaux, etc. Dans tous les cas, une éventuelle hypertension artérielle est recherchée et, le cas échéant, traitée. S’il fume, le patient est invité à arrêter complètement.

Quel est le traitement d’un anévrisme non rompu des artères cérébrales ?

Le traitement chirurgical des anévrismes du cerveau repose sur différentes techniques :
• Le « clippage du collet » de l'anévrisme est le traitement de référence. Il consiste à placer une petite pince (un « clip ») au niveau du col de l’anévrisme afin d'interrompre l'apport de sang vers la poche anévrysmale.
• La pose d’un stent endovasculaire, peut être utilisée pour empêcher le flux sanguin d'entrer dans la poche de l'anévrisme.
• Le traitement endovasculaire par « coil » (ou « embolisation ») qui consiste à insérer une sonde fine dans une grosse artère et à la faire cheminer jusqu’à l’anévrisme. Une fois dans l’anévrisme, la sonde délivre de tout petits ressorts de platine (coils) qui vont s’enrouler sur eux-mêmes jusqu’à boucher complètement l’anévrisme.
• La chirurgie (résection de l’anévrisme avec anastomose) est généralement peu employée car elle nécessite d’ouvrir le crâne de la personne.

Quel est le traitement d’un anévrisme non rompu de l’aorte ?

Le traitement chirurgical va dépendre de la cause de l’anévrisme, de sa forme (fusiforme ou sacciforme), et de son diamètre.
• Les anévrismes de l’aorte abdominale d’origine athéromateuse et dont le diamètre est inférieur à 50 mm sont régulièrement surveillés, mais il est fondamental de contrôler les facteurs de risque : arrêt du tabagisme, traitement par statine pour faire chuter le cholestérol et traitement antihypertenseur pour normaliser la pression artérielle (en utilisant en particulier les bêtabloquants et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine).
• L’indication d’opérer un anévrisme de l’aorte abdominale est le plus souvent décidée lorsque le diamètre de l’anévrisme est supérieur à 50 mm, en évaluant le « rapport bénéfice-risque » du traitement par comparaison entre le risque de rupture d’une part et le risque opératoire d’autre part (personne âgée).
Dans certains cas (anévrisme douloureux, anévrisme ayant une croissance rapide, âge jeune et chez la femme) l’indication peut être discutée avant ce seuil de 50 mm. Les personnes qui ont une maladie héréditaire du tissu élastique comme la maladie de Marfan seront opérés plus précocement. A l’inverse, chez des patients très âgés ou si les examens préopératoires révèlent un dysfonctionnement d’un ou plusieurs organes (cœur, reins…), il peut être décidé de poursuivre la surveillance au-delà de ce seuil.
Lorsqu’un anévrisme de l’aorte est diagnostiqué, le traitement consiste le plus souvent à supprimer l’anévrisme et à implanter une prothèse de l’aorte, soit par chirurgie classique, soit en passant une sonde dans une artère jusqu’au lieu de l’anévrisme.
• Le traitement chirurgical ou « mise à plat greffe », nécessite, sous anesthésie générale, une ouverture de l’abdomen (« laparotomie »). Le chirurgien va remplacer l’aorte par une prothèse vasculaire qui est cousue à l’aorte saine au dessus de l’anévrisme et à l’aorte ou aux artères iliaques au dessous. La durée moyenne de l’hospitalisation est de 8 jours, celle-ci pouvant varier en fonction de l’état pré-opératoire et des suites post-opératoires.  
• Le traitement endovasculaire consiste à exclure l’anévrisme à l’aide d’une « endoprothèse » qui est une prothèse vasculaire sous forme de stent et est introduite par les artères fémorales dans l’aine. Elle ne peut être proposée que si il existe sur le scanner, au-dessus et en-dessous de l’anévrisme, une zone d’aorte normale pour que la prothèse puisse venir s’appuyer à ce niveau et faire l’étanchéité : on parle de conditions anatomiques favorables. Cette technique ne nécessite pas d’ouverture del’abdomen et la durée du séjour, qui dépend des suites opératoires, est souvent plus courte que pour le traitement chirurgical.
• Dans certains cas, le traitement associe une technique endovasculaire et une technique chirurgicale classique.

Anévrisme : PREVENIR

Comment prévenir un anévrisme ?

Il n’existe aucun traitement préventif permettant d’éviter la formation d’un anévrisme car il s’agit d’une lésion dont la survenue est fortement conditionnée par des facteurs congénitaux et parfois héréditaires.
L’anévrisme est une maladie de la paroi des artères, et tout ce qui est mauvais pour les artères est mauvais pour l’anévrisme.
Lorsqu’on est porteur d’un (ou de plusieurs) anévrisme(s), certains facteurs de risque vasculaire augmentent clairement le risque de rupture de cet anévrisme : le tabagisme, l’hypertension artérielle (HTA) et l’hypercholestérolémie (excès de cholestérol dans le sang).
De même, ces trois facteurs augmentent à long terme le risque de récidive de rupture d’anévrisme, même si une première rupture a été traitée avec succès.
Il est donc important et efficace d’éviter le tabac et de traiter correctement une HTA et un taux élevé de cholestérol sanguin.

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JDF