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Phlébite : une thrombose veineuse qui peut se compliquer

Publié le 16.12.2015
Mise à jour 16.12.2015
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Phlébite : une thrombose veineuse qui peut se compliquer
yavdat/iStock

La phlébite, ou thrombose veineuse, correspond à la formation d’un caillot de sang dans une veine, essentiellement aux jambes. Elle doit être traitée pour prévenir une malade veineuse post-phlébitique ou une embolie pulmonaire.

 

Thrombose veineuse (phlébite) : COMPRENDRE

Des mots pour les maux

La phlébite est aussi appelée « thrombose veineuse » ou « thrombophlébite ». Il s’agit d’un caillot de sang (ou « thrombus ») qui se forme dans une veine.
Le traitement anticoagulant vise à prévenir l’extension de la phlébite et est également appelé traitement « antithrombotique »

Qu'est-ce qu’une phlébite ?

La phlébite, ou thrombose veineuse, correspond à la formation d’un caillot (ou « thrombus ») se formant dans une veine, qu’il va toucher en totalité ou en partie. Le plus souvent la phlébite se produit au niveau des jambes et en particulier du mollet, et l’on parle de « phlébite surale ». Mais la phlébite peut se produire, ou s’étendre, à la cuisse et même plus haut dans la veine cave.
Le cœur transporte du sang oxygéné vers les organes et les veines ramènent le sang appauvri en oxygène vers le cœur. Le sang contient des globules blancs, des globules rouges, et des plaquettes. Quand il y a une plaie, les plaquettes se fixent les unes aux autres pour faire un caillot : c’est la « coagulation ». Il s’agit d’un réseau formé de plaquettes et d’une protéine, la fibrine, qui enserre les éléments figurés du sang : les globules.
Il existe deux types de phlébite selon le type et la profondeur de la veine touchée. Dans la phlébite superficielle, le caillot se forme dans des veines superficielles de la jambe, juste sous la peau. C'est une forme bénigne de thrombose, qui peut être soignée à la maison, mais il faut toujours se méfier car peut s'y associer une thrombose veineuse profonde, plus grave. Dans la phlébite profonde ou thrombose veineuse profonde, le caillot se forme dans une veine plus grosse et en profondeur, d’où il peut se détacher et migrer dans la circulation générale, jusqu’aux poumons. Quand il arrive dans les poumons, le caillot peut boucher un gros vaisseau sanguin et faire une « embolie pulmonaire ». Le flux sanguin est plus important au niveau des veines profondes qu'au niveau des veines superficielles ce qui exerce une pression plus forte sur le caillot et accroît le risque de le voir se détacher. Les phlébites profondes constituent une urgence médicale et justifient une prise en charge immédiate à l'hôpital en service d'urgente.

Quels sont les signes de la phlébite ?

Les signes sont différents selon qu'il s'agisse d'une phlébite superficielle ou d'une phlébite profonde.
Les phlébites superficielles sont généralement très « parlantes ». La douleur est présente, spontanément ou lors de la palpation de la veine bouchée (généralement une varice), qui va apparaître gonflée et dure sous la peau. La zone de la veine touchée est rouge, inflammatoire et douloureuse à la pression, avec, parfois la formation d'un œdème.
Les phlébites profondes ont généralement des signes moins marqués et plus difficiles à reconnaître pour le malade. Dans un cas sur 2, la phlébite peut être quasiment sans aucun signe. Dans les autres cas (60 %), la douleur est présente spontanément ou lors de la palpation du mollet, et elle se propage dans toute la jambe, jusqu’à la cuisse, avec un engourdissement, une impression de chaleur au niveau de la jambe, avec un gonflement lié à un œdème. L'œdème s'accompagne d'un durcissement et d'un gonflement du mollet et d'une coloration bleuâtre/violette de la zone concernée. La flexion dorsale forcée du pied sur la jambe (par exemple à la marche en descendant les escaliers ou lors d’un examen) peut réveiller la douleur du mollet.

Quelles sont les causes de la phlébite ?

Une thrombose veineuse se produit en cas de ralentissement local du flux sanguin (« stase veineuse »), de lésions de la paroi interne de la veine ou en cas d’augmentation de la tendance du sang à coaguler. Donc tout ce qui altère la fonction de coagulation sanguine, la paroi de la veine ou la circulation veineuse peut augmenter le risque de phlébite.
• Troubles de la circulation veineuse :
Les personnes atteintes d'insuffisance veineuse (avec présence de varices ou d'un gonflement chronique au niveau des membres inférieurs) ont un risque élevé de développer une phlébite du fait du ralentissement du sang dans la veine (« stase veineuse »).
En cas d’insuffisance cardiaque, la baisse du flux sanguin dans les vaisseaux favorise l'apparition de la stase veineuse et donc augmente le risque de phlébite.
Une immobilisation prolongée, comme un alitement à la suite d'une intervention de chirurgie ou d'une fracture par exemple, augmente très fortement le risque de phlébite.
Tout traumatisme au niveau d’une veine est un facteur de risque. La pose d'un cathéter au niveau d'une veine à l'occasion d'une intervention chirurgicale peut l’endommager et provoquer une inflammation de la paroi de la veine ce qui augmente aussi le risque de formation d'un caillot.
• Troubles de la coagulation sanguine
Chez certaines personnes, la capacité de l'organisme à former des caillots (coagulation) est augmentée. Il en est ainsi en cas d'inflammation, car celle-ci intervient dans le processus normal de coagulation.Lorsqu'une veine est ouverte, en cas de coupure par exemple, la zone touchée va produire des substances qui favorisent la coagulation. Certaines maladies inflammatoires générales vont entraîner la production de ces mêmes substances et accroître le risque de survenue d'une phlébite. C'est aussi le cas lors de la prise de certains traitements hormonaux (certaines pilules contraceptives ou traitement hormonal substitutif) ou en cas de cancers.
Une maladie génétique de la coagulation, qui peut être responsable d’un excès ou d’un déséquilibre des facteurs de coagulation dans le sang, peut entraîner un risque de formation de phlébite superficielle ou profonde. 

Quelles sont les personnes à risque de phlébite ?

Le risque de phlébite augmente avec l'âge : il est très faible avant 30 ans, et augment jusqu'à devenir élevé après 70 ans.
Les personnes ayant déjà eu un épisode de phlébite sont à risque de récidive. Une personne ayant connu un épisode de phlébite aura 3 fois plus de risques de connaître un épisode de phlébite.
Sont également à risque augmenté de thrombose veineuse les personnes obèses, les femmes qui prennent un traitement œstroprogestatif (pilule contraceptive ou traitement de la ménopause (surtout si elles fument), les femmes enceintes à la fin de la grossesse et après l’accouchement (risque cinq à dix fois plus élevé) et les personnes qui ont récemment eu un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral.

Quelles sont les complications de la phlébite ?

La complication la plus grave de la phlébite profonde est l’extension du caillot vers l’amont et vers l’aval avec la migration d’un morceau de caillot, en aval, dans la circulation générale jusqu’à un gros vaisseau des poumons qu’il va boucher : c’est l’embolie pulmonaire et celle-ci peut être responsable d’un arrêt cardiaque réflexe avec une mort subite.
En plus du risque immédiat d'embolie pulmonaire, la thrombose veineuse profonde comporte une autre complication dont les conséquences peuvent se manifester tardivement, au bout de plusieurs années : le syndrome post-thrombotique ou post-phlébitique. Celui-ci est lié à une altération des valvules veineuses.
Normalement, le sang remonte dans les veines des jambes du fait de la compression externe des veines par les contractions des muscles de la jambe. Un fois qu’il est monté un peu, le sang ne redescend pas du fait de la présence de valvules veineuses qui bloquent son retour. Lors de l’évolution naturelle d’une phlébite profonde, le caillot va se désagréger et la veine se re-perméabiliser, mais les processus enzymatiques à l’origine de la désagrégation du caillot vont aussi détruire les valvules veineuses.
Du fait de l’incontinence valvulaire secondaire à la phlébite, le sang veineux ne va plus remonter complètement, aboutissant à une accumulation de sang dans les veines et de fluide dans les tissus sous la peau. Au fil des années, l'hyperpression veineuse finit par provoquer des altérations des tissus et de la peau de la jambe, avec pigmentation ocre, ou brune (« dermite ocre »), de la peau, induration des chairs (« hypodermite » de la jambe), et parfois ulcères.
Tout ceci souligne la nécessité d’un traitement associant anticoagulants et contention veineuse prolongée par des bas.

Thrombose veineuse (phlébite) : DIAGNOSTIC

Quand faut-il évoquer une phlébite ?

En cas de douleur et de gonflement brutal de la jambe, surtout en cas d’immobilisation, de grossesse, d’antécédents de phlébite ou après un traumatisme, il faut évoquer une phlébite et consulter son médecin.

Avec quoi peut-on confondre une phlébite ?

Il est possible de confondre une phlébite avec un hématome profond du mollet, par exemple lors d’un claquage (ou déchirure musculaire) ou d’un traumatisme (syndrome de loge). Il faut faire un écho-doppler veineux pour l’éliminer car la prescription d’anticoagulants l’aggraverait.

Une infection sous-cutanée de la jambe à streptocoque, ou « érysipèle », est responsable d’une jambe qui devient chaude, rouge, œdématiée et s’accompagne volontiers de signes généraux comme de la fièvre (39 à 40 °C).

Une  maladie post-phlébitique s’accompagne d’une jambe gonflée et sensible, avec souvent des varices apparentes, parfois avec une peau de coloration brunâtre (« dermite ocre »). Cette maladie peut avoir des poussées évolutives qui peuvent faire évoquer le diagnostic de phlébite. Le doppler veineux ne retrouve aucun thrombus mais des séquelles d’une phlébite ancienne avec dilatation et incontinence valvulaire veineuse.

Enfin la rupture d’un kyste poplité en arrière d’une arthrose du genou peut donner un tableau clinique assez similaire avec dans certains cas un caractère inflammatoire plus marqué : c’est la notion d’une maladie articulaire associée du genou qui doit la faire suspecter. L’échodoppler retrouve la séquelle de kyste dans le creux poplité en arrière du genou et n’objective pas de caillot veineux.

Comment faire le diagnostic de phlébite ?

L’examen clinique ne permet pas de diagnostiquer ou d’éliminer de façon certaine une phlébite. Après son examen, le médecin traitant peut donc être amené à prescrire des examens complémentaires. En effet, la confirmation du diagnostic est essentielle pour éviter la prescription d'un traitement inutile, qui peut comporter certains risques.
Le seul examen réellement valable est l’écho-doppler veineux : c'est l'examen de référence qui permet d'étudier les veines, le caillot et les flux sanguins et de poser le diagnostic. C’est un examen simple, en règle générale indolore, dénué de risques et extrêmement fiable au mollet. Il est cependant un peu moins fiable si le thrombus est haut situé (iliaque ou cave) car ces structures sont difficiles à bien visualiser.
La phlébographie n’est quasiment plus demandée.
Le dosage des D-dimères dans le sang est parfois demandé, à la recherche de produits de dégradation de la fibrine, qui est le constituant principal du caillot. Quand le résultat est négatif, il permet d'éliminer rapidement le diagnostic de phlébite, mais un résultat positif doit toujours être confirmé.
En cas de suspicion d’embolie pulmonaire, un angioscanner ou une scintigraphie pulmonaire pourront être demandées.

Thrombose veineuse (phlébite) : TRAITEMENT

Que peut-on faire en cas de phlébite ?

En cas de suspicion de thrombose veineuse, il est essentiel de prendre rendez-vous en urgence chez son médecin traitant qui, en général, fera pratiquer un écho-doppler veineux pour confirmer ou éliminer une phlébite.
Si les examens confirment la présence d’une thrombose veineuse profonde, le médecin pourra prescrire un traitement anticoagulant, associé au port d'un bas élastique de compression. L’objectif est d’inhiber la coagulation du sang, empêchant ainsi l’extension et la migration du caillot.

Quel est le traitement de la phlébite ?

Le traitement d’une phlébite superficielle consiste à prendre du repos, à surélever la jambe atteinte sur un coussin et à prendre un médicament contre la douleur éventuellement (antalgique type paracétamol).
Dans certains cas, si la personne présente des risques de thrombose veineuse profonde, le médecin peut décider de prescrire des médicaments anticoagulants pendant une à quatre semaines. Il peut également prescrire une contention veineuse à l’aide de bas ou de bandages compressifs.
Le traitement de la thrombose veineuse profonde repose classiquement sur des traitements anticoagulants. Il existe différents types de traitements anticoagulants : par voie orale ou par voie injectable.
Classiquement, des injections quotidiennes d’anticoagulants (héparines) sont prescrites en premier, dès la confirmation du diagnostic. Les anticoagulants injectables sont, dès confirmation du diagnostic, rapidement associés à un traitement anticoagulant par voie orale (anti-vitamine K ou « AVK »), dont l’actionest plus longue à se mettre en place.
Après quelques jours, lorsque les AVK sont suffisamment efficaces (des prises de sang sont faites pour s’en assurer), le traitement injectable est arrêté. Le traitement par AVK est poursuivi pour une durée allant de six semaines à plus d’un an, voire à vie.
De nouveaux médicaments dits AOD (anticoagulants directs oraux) sont maintenant disponibles. Ils peuvent être prescrit d’emblée à la place des piqûres (action rapide) et des anti-vitamine K. Ils ne requièrent aucun contrôle sanguin à la différence des anti-vitamines K. Le choix du traitement anticoagulant dépend de différents facteurs qui seront évalués par le médecin.
En plus des traitements médicamenteux, le médecin prescrit des bas de contention élastique de classe III à porter pendant au moins deux ans. Les chaussettes, bas ou collants sont à enfiler le matin avant de se lever.
La chirurgie et d’autres traitements spécialisés sont parfois indispensables : retrait d’un caillot par chirurgie vasculaire (« thrombectomie »), destruction du caillot par médicaments (thrombolyse), pose d'un « filtre cave » (filtre inséré dans la veine cave pour éviter la migration d'un caillot vers le cœur et les artères pulmonaires) ne sont recommandés que dans des cas bien particuliers.

Thrombose veineuse (phlébite) : PREVENIR

Comment prévenir une phlébite ?

Des mesures de prévention doivent être systématiquement mises en place dans certaines situations à risque élevé de phlébite, en particulier en cas d’alitement (traitement anticoagulant à visée préventive).
Après une intervention chirurgicale, le patient doit se lever et marcher le plus rapidement possible pour favoriser la bonne circulation sanguine. De plus, un traitement anticoagulant préventif est souvent prescrit (également appelé traitement « antithrombotique »), tout particulièrement an cas de chirurgie à la jambe.
Chez les personnes qui ont un risque d’hémorragie, le traitement préventif de la thrombose veineuse profonde repose seulement sur la prescription de bas de contention.
Lors de voyages en avion, en train ou en automobile d’une durée supérieure à six heures d’affilée, les personnes à risque de thrombose veineuse doivent prendre certaines précautions et en particulier le port de bas de contention de classe II. Des exercices de flexion-extension des pieds et des déplacements debout doivent être réalisés pendant le voyage. Il faut également s’hydrater correctement et boire de l’eau régulièrement et de façon suffisante tout au long du voyage. Il faut éviter les vêtements serrés et préférer le port de vêtements amples. De plus, les personnes qui ont déjà connu un problème de phlébite doivent recevoir une injection d’un médicament « anti-thrombotique » dans les jours qui précèdent le voyage.

Thrombose veineuse (phlébite) : PLUS D’INFOS

La phlébite en France
La phlébite des membres inférieurs est une maladie qui touche chaque année environ 100 000 personnes en France et qui est responsable d'environ 10 000 décès par an par embolie pulmonaire.

Les liens de la phlébite

Le site de la Société Française de Phlébologie

http://www.sf-phlebologie.org/espace-patients

Les liens PourquoiDocteur

Phlébite : les 3 signes à connaître pour éviter 10 000 morts par an

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