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Hépatite C : la 1ère infection virale chronique du foie qui peut guérir

Publié le 20.02.2018
Mise à jour 20.02.2018
Hépatite C : la 1ère infection virale chronique du foie qui peut guérir
© 123RF-Jarun Ontakrai

L’hépatite C est une infection virale du foie qui se transmet par voie sanguine. Longtemps silencieuse, l’hépatite chronique C peut provoquer à terme une cirrhose et un cancer primitif du foie. Des traitements antiviraux permettent désormais d’obtenir une guérison dans plus de 90 % des cas.

Hépatite C : COMPRENDRE

Des mots pour les maux

L’hépatite C est une infection virale le plus souvent chronique du foie dont l’évolution est généralement silencieuse jusqu’au stade des complications. La coloration en jaune de la peau et des conjonctives des yeux (jaunisse) est appelée « ictère » par les médecins. Elle est rare au cours de l’hépatite C. Elle est liée à la destruction des cellules du foie (« cytolyse ») qui aboutit au relargage de la « bilirubine » dans le sang. Le virus de l’hépatite C (VHC) est un virus à ARN qui se transmet essentiellement aujourd’hui par partage d’objets contaminés par une personne infectée (seringues des toxicomane, tatouages…).
Avant les mesures de dépistage et de stérilisation spécifiques, le principal mode de contamination était la transfusion sanguine et la chirurgie. La contamination sexuelle est rare, sauf en cas de co-infection avec un Herpes-virus le VIH. L’hépatite C entraîne essentiellement une maladie chronique du foie qui peut être la cause d’une cirrhose et aboutir à un cancer primitif du foie (« hépatome »). L’hépatite fulminante (insuffisance hépatique aiguë) est rare, mais elle est alors associée à une mortalité élevée. Il s’agit d’une réaction immunitaire excessive de l’organisme contre les cellules infectées du foie ainsi que celles qui ne sont pas infectées.

Qu'est-ce que l'hépatite C ?

L'hépatite C est une infection du foie qui est provoquée par le VHC. Le VHC est un virus à ARN de la famille des flavivirus. Ce virus peut survivre en dehors du corps pendant au moins 7 jours, à la surface des meubles ou sur des objets. Au cours de cette période, le virus est encore capable de provoquer une infection s’il pénètre dans le corps d’une personne non vaccinée.
Le virus se transmet essentiellement par voie sanguine et c’est le sang qui va l’acheminer ensuite vers sa cible, le foie, où il se multiplie à l’intérieur des cellules de cet organe (« hépatocytes » et « cellules de Kupffer »).
L'infection provoque donc des lésions inflammatoires et des altérations des cellules du foie, qui aboutissent à leur destruction (« cytolyse ») par le système immunitaire. La régénération des cellules du foie est permanente, mais peut être dépassée par la destruction immunitaire et être rendue inefficace par la fibrose du foie qui aboutit à la cirrhose.
Ce n’est pas le virus qui détruit les cellules, mais la réaction de défense immunitaire de l’organisme. Dans de rares cas, cette réaction immunitaire peut dépasser ses objectifs (détruire uniquement les cellules infectées) pour détruire complètement le foie (hépatite fulminante) et conduire au décès (sauf greffe).
Dans la plupart des cas après la contamination, aucun signe clinique n’est apparent pendant la phase d’infection aiguë de l’infection, en dehors d’une fatigue assez banale et peu spécifique de l’hépatite. Certaines personnes peuvent se plaindre à cette période de signes invalidants qui peuvent persister plusieurs semaines : jaunissement de la peau et des yeux (ictère), coloration sombre des urines, fatigue extrême, nausées, vomissements et douleurs abdominales diffuses..
Seulement 20 % des personnes infectées par le VHC seraient capables d’éliminer spontanément le virus lors de cette infection aiguë. Les autres vont voir se développer une infection chronique qui est le plus souvent silencieuse pendant 10 à 20 ans, jusqu’au stade des complications. L’hépatite C entraîne donc essentiellement une infection chronique du foie qui peut être la cause d’une fibrose réactionnelle (cirrhose) et aboutir à un cancer primitif du foie (« hépatome »).

Combien existe-t-il d’hépatites virales ?

À ce jour, au moins cinq virus capables de provoquer une infection et une inflammation du foie ont été identifiés. Ces virus sont désignés par les lettres A, B, C, D et E, et diffèrent par leur mode de transmission et leur agressivité.
Le virus de l’hépatite A se transmet par contamination « manu-portée » (contamination des objets et des eaux par les selles des malades). Il donne des hépatites aiguës mais pas d’hépatites chroniques.
L’hépatite B se propage par exposition de la peau ou des muqueuses (micro-écorchures) et par le biais de la salive, des écoulements menstruels ou des sécrétions vaginales et du sperme. Il donne des hépatites aiguës et des hépatites chroniques.
Le virus de l’hépatite D n’atteint que les personnes déjà contaminées par le virus de l’hépatite B.
Le virus de l’hépatite E a un mode de contamination très voisin de celui de l’hépatite A.

Comment peut-on attraper une hépatite B ?

Historiquement, le virus de l’hépatite C se transmettait principalement lors des transfusions sanguines, des interventions chirurgicales ou des gestes médicaux invasifs. Maintenant que le dépistage et la prévention de la transmission du VHC sont strictement organisés en France et dans les pays développés, le principal mode de contamination passe par le partage de matériel infecté entre usagers de drogues (seringues…) ou lors d’autres procédures comme les tatouages.
Mais, lors des voyages dans des pays non développés, la transmission reste possible lors des transfusions sanguines (accidents), des tatouages ou lors de soins médicaux mal réalisés.
La transmission lors des rapports sexuels est très rare et reste limitée aux personnes qui ont des partenaires multiples et/ou sont co-infectées par un Herpes-virus ou le VIH.
En France, de nombreuses personnes ne sont pas conscientes d’appartenir à une population à risque (transfusion sanguine avant 1992, consommation de drogue…) et ne se sont donc pas fait dépistées. On estime qu’une personne concernée sur deux ignore qu’elle est infectée par le VHC ce qui pose un risque de contamination.

Hépatite C : DIAGNOSTIC

Quels sont les signes de l’infection aiguë par le virus de l'hépatite C ?

Après une incubation très variable, de 2 à 12 semaines, le virus provoque une hépatite aiguë. Mais, dans la plupart des cas, les signes habituels de cette infection aiguë du foie (fatigue, jaunisse ou « ictère », urines foncées, selles blanchâtres) ne sont pas présents et la maladie n’est même pas perçue par le malade.
Exceptionnellement (dans moins de 1 % des cas), l’hépatite aiguë est dite fulminante : le foie est alors très endommagé par la réaction immunitaire de défense qui dépasse ces objectifs et les troubles sont sévères. En cas de destruction du foie, une transplantation hépatique reste la seule solution et peut être envisagée en urgence.
Cette phase aiguë correspond en réalité à une tentative du système immunitaire de se débarrasser du virus, mais seules 20 % des personnes infectées y parviendront et guériront de l’infection. Pour les 80 % restants, l’infection devient chronique et le virus s’installe durablement dans le foie.

Quels sont les signes de l’hépatite chronique C ?

L’infection chronique au VHC progresse le plus souvent silencieusement et le malade n’en n’est pas conscient jusqu’au stade des complications. Dans certains cas, cependant peuvent survenir des épisodes de douleurs articulaires et musculaires diffuses qui sont en rapport avec des phases d’exacerbation immunologiques où un grand nombre d’anticorps se fixent sur les antigènes du VHC pour former des complexes immuns (anticorps-antigène). Ces complexes immuns circulent en gros amas dans le sang et peuvent précipiter dans certains endroits du corps (principalement les articulations) et à l’occasion d’une exposition au froid (« cryoglobulinémie »).
Les cellules du foie infectées, détruites par les défenses immunitaires, peuvent être progressivement remplacées par un tissu fibreux cicatriciel. Le degré de fibrose hépatique de chaque patient est variable et difficilement prédictible car il dépend de beaucoup d’autres paramètres dont l’implication relative reste mal connue (âge, co-infection par le VIH ou par le VHB, consommation d’alcool…).
Au final, chez 20 % des malades, la fibrose du foie est trop importante et évolue vers une cirrhose hépatique. Le foie n’est alors plus capable d’assurer ses fonctions normales, le retour veineux du sang à travers le foie vers le cœur droit est difficile et des problèmes de santé graves apparaissent : hémorragie au niveau de l’œsophage ou du tube digestif (liée à des « varices œsophagiennes »), gonflement du ventre avec « ascite » (liquide présent dans l’intérieur du ventre), œdèmes des jambes… A terme, il existe une augmentation du risque de cancer du foie (« hépatome », « hépatocarcinome » ou « carcinome hépatocellulaire ») : le risque annuel est de 1 à 5 %.
Parallèlement à l’atteinte du foie, la plupart des malades développent aussi d’autres problèmes plus généraux : fatigue, résistance à l’insuline puis diabète, maladies cardiaques, troubles de la peau…

Comment diagnostiquer l'hépatite C ?

L’infection chronique au VHC est le plus souvent silencieuse et est donc très souvent découverte très tardivement et de manière le plus souvent fortuite. Par exemple, lors d’un don du sang, d’une grossesse ou d’un bilan sanguin…
C’est la prescription d’une prise de sang (pour des examens biologiques et viraux) qui permettra le diagnostic par la détection d’anticorps spécifiques du virus de l’hépatite C en plus des signes biologiques d’une agression chronique du foie :

• Une élévation du taux des transaminases dans le sang, dont l’alanine aminotransférase (ALAT), témoignera de l’existence de l’agression des cellules du foie (« cytolyse hépatique »).

• Le dosage des anticorps contre le virus de l'hépatite C (VHC) est essentiel au diagnostic. Ces anticorps spécifiques sont produits par les défenses immunitaires du malade au contact du VHC.

• Si le dosage des anticorps est positif, la recherche de la présence du virus dans le sang est réalisée par un dosage sérique. Si ce test est positif, la preuve est faite que la personne est porteuse du VHC.

Un bilan médical complémentaire, évaluant notamment l’état du foie, est nécessaire pour orienter la prise en charge : évaluation de la fibrose hépatique par biopsie du foie et/ou par une méthode non invasive (biologique = « fibrotest » ou échographique = « élastométrie »).
Le dépistage de l’hépatite C peut être réalisé sur prescription médicale ou être demandé et réalisé directement par les personnes dans un centre de dépistage anonyme et gratuit (CDAG).

Quelles sont les personnes les plus exposées à l’hépatite chronique C ?

Les groupes les plus à risque d’infection par le VHC sont les suivants :

• Les personnes ayant reçu une transfusion sanguine (ou des produits issus du sang) avant 1992 en France (accident, opération chirurgicale ou accouchement) et encore maintenant, si cela s’est produit dans un pays en voie de développement.

• Les personnes ayant des antécédents d’acte médical invasif dans le cadre d’un diagnostic ou d’un traitement, avant 1997 en France, et encore maintenant, si cela s’est produit dans un pays en voie de développement.

• Les consommateurs de drogue qui ont partagé un matériel d’injection.

• L’entourage familial d’une personne atteinte d’hépatite C.

• Les personnes souffrant d’une insuffisance rénale qui ont recours à une hémodialyse (rein artificiel).

• Les enfants nés de mère infectée par le VHC.

• Les personnes ayant des signes de souffrance des cellules du foie sur une analyse de sang.
La probabilité qu’une infection par le virus de l’hépatite C devienne chronique serait de 80 %.

Hépatite C : TRAITEMENT

Comment traite-t-on une hépatite chronique C ?

L’objectif du traitement de l’hépatite chronique C est d’éliminer le virus de l’organisme, ce qui permet de stopper le processus d’agression et de dégradation du foie. Le foie étant capable de se régénérer, la guérison permet aussi d’envisager une régression partielle de la fibrose hépatique mais, à partir d’un certain degré de fibrose, le traitement antiviral ne permet pas toujours de changer le cours évolutif vers une cirrhose ou un cancer du foie : ces dernières maladies relèvent alors de traitements spécifiques. D’autre part, les formes évoluées avec beaucoup de fibrose répondent moins bien aux antiviraux. Il est donc important de débuter le traitement avant que la fibrose soit trop importante et que n’apparaissent les problèmes du foie.
Jusque récemment, le traitement de référence de l’hépatite C chronique reposait sur l’association de deux molécules : « l’interféron-pégylé » et la « ribavirine ». Administré durant 24 à 48 semaines selon le profil (ou « génotype ») du virus, ce traitement permettait d’atteindre la guérison chez près de 40 % des personnes traitées. Pour les autres malades, cette bithérapie n’était, soit pas efficace, soit difficile à suivre car mal tolérée. Aucun traitement ne pouvait être proposé à ces personnes qui se retrouvaient en « impasse thérapeutique ».
Plus récemment, et grâce à une meilleure connaissance du virus par la recherche, des traitements hautement spécifiques du virus ont été développés. Les deux premières molécules de ce type ont été le « télaprévir » et le « bocéprévir ». Associé à la bithérapie de référence, chacune de ces molécules a permis de relever le taux de guérison à près de 70 % des personnes traitées.
Mais depuis 2014, une nouvelle génération de traitements antiviraux est apparue  avec une action directe contre le virus de l’hépatite C. Le plus souvent dénués d’effets secondaires trop gênants, ces derniers permettraient d’atteindre un taux de guérison de plus de 90 % en 12 semaines de traitement, voire moins, rendant obsolète le traitement par l’interféron. Les premières molécules à avoir été disponibles sont le « sofosbuvir » et le « siméprévir », mais d’autres molécules arrivent : « daclastavir », « dasabuvir »…
Différents protocoles d’association des molécules existent en fonction du génotype du virus, mais c’est une vraie révolution dans le traitement de cette maladie (voir le site de l’AFEF dans le chapitre Plus d’infos). Cependant, la lutte contre les résistances aux nouveaux antiviraux commence également. Des chercheurs ont montré comment ces résistances se produisent dans le foie et ont testé différentes stratégies afin de limiter ce phénomène.
Une grossesse est formellement contre-indiquée pendant le traitement contre l'hépatite C et pendant les quatre mois suivant l'arrêt du traitement chez la femme. Si une grossesse survient lors d'un traitement par interféron seul, le traitement doit être interrompu, mais la grossesse se déroule le plus souvent normalement. Le traitement de l'hépatite C chez la mère peut être proposé à nouveau après l'accouchement.
Si une grossesse survient lors d'un traitement comportant de la ribavirine, un avortement thérapeutique doit être envisagé. Chez un homme traité pour une hépatite C, il faut attendre 7 mois après la fin du traitement avant de procréer.
Il est important de préserver son foie de toutes les agressions (alcool, surpoids, médicaments hépatotoxiques). Le malade ne doit prendre aucun autre médicament sans demander un avis au médecin : beaucoup peuvent avoir un retentissement sur le foie et avoir des interactions avec le traitement antiviral.
Les médicaments anti-VHC aujourd’hui disponibles ne permettent pas toujours de guérir les lésions du foie lorsqu’elles sont  importantes (fibrose sévère,  cirrhose, cancer) : la recherche doit mieux décrire les mécanismes en jeu dans leur apparition et leur évolution, ainsi que les facteurs prédictifs de leur survenue, afin de pouvoir les contrer.

Est-il possible d’envisager une greffe de foie ?

Dans les formes sévères, une greffe du foie est parfois envisagée, en particulier en cas de cirrhose sévère, d’hémorragie digestive ou d’encéphalopathie. En France, 30 % des greffes de foie sont actuellement pratiquées chez des personnes atteintes d’hépatite chronique C, ce qui donne une idée de l’importance du phénomène.

Hépatite C : PREVENTION

Comment prévenir une hépatite C ?

Il n’existe pas de vaccin contre l’hépatite C et, si l’on n’est pas infecté, il faut donc veiller à se protéger de toute contamination par voie sanguine, mais aussi sexuelle :
• Il faut éviter de partager tout objet susceptible d'être en contact avec du sang comme rasoir, brosse à dent ou instrument coupant comme les coupe-ongles. Les serviettes de toilette doivent être individuelles.
• Il faut avoir des rapports sexuels protégés, surtout pour une femme, atteinte du virus, en période de règles ou s’il y a plusieurs partenaires ou en cas de co-infection avec un Herpes-virus ou le VIH.
• Il faut éviter tout échange de matériel en cas de toxicomanie (seringues, pailles de sniff, pipes à crack, cotons) et utiliser des kits stériles d’injection à usage unique.
• Les transfusions sanguines doivent être faites avec du sang testé.
• Les greffes d’organes doivent être faites avec des donneurs testés.
• Les soins médicaux et dentaires doivent respecter des règles d’asepsie strictes.
• Il faut utiliser des aiguilles neuves, à usage unique et jetables.
• Il faut désinfecter et stériliser tout le matériel lors des tatouages, piercings et séances d’acupuncture.
• En cas d’exposition accidentelle au sang ou liquide biologique, une désinfection de la plaie doit être effectuée.
En revanche, il n'y a pas de problème à partager un verre ou une assiette avec un malade porteur chronique de l’hépatite C, tout comme il n’existe pas de risque de contamination avec un simple baiser.

Hépatite C : VIVRE AVEC

Comment vivre avec une hépatite C chronique au quotidien ?

Il n’existe pas de vaccin contre le virus de l’hépatite C et toute personne porteuse du virus de l'hépatite C doit donc veiller à ne pas transmettre le VHC, en sachant que celui-ci se transmet au contact de sang infecté avec du sang d'une personne infectée. Il faut donc éviter les contacts avec les plaies et ne pas partager des objets de toilette intime : rasoir, ciseaux ou brosse à dents.
En revanche, le VHC ne se transmet ni par la nourriture, ni par l'eau, ni par l'utilisation commune des toilettes.
Lors de relations sexuelles avec un partenaire régulier, l'utilisation du préservatif est recommandée pendant les périodes de règles, s’il existe des lésions génitales ou en cas d'infection comme l'herpès et le VIH.
Les usagers de drogue ne doivent pas prêter leur seringue ou tout autre matériel. Pour ceux qui consomment de la drogue « sniffée », il ne faut pas prêter sa paille. Contre la transmission par objet souillés et sang contaminé, la distribution de seringues et l’éducation des toxicomanes utilisant des drogues par voie intraveineuse est nécessaire.
Le don du sang ou de sperme est impossible en cas d’hépatite chronique C.
Le suivi médical de l'hépatite C chronique est indispensable et il sera assuré par le médecin traitant, en collaboration avec l’hépato-gastro-entérologue. La surveillance de l'hépatite repose sur la mesure régulière de l'inflammation du foie (prises de sang, échographies...) et éventuellement le suivi de l'efficacité et de la tolérance du traitement.
Afin de limiter l'aggravation de l'hépatite C, il faut éviter les facteurs aggravants tels que consommation d'alcool, de tabac et excès de poids.
L'hépatite C n'est pas une contre-indication pour une grossesse et la grossesse n'aggrave pas ou peu l'hépatite C : la grossesse, y compris sa durée, est le plus souvent normale. Le développement du bébé n'est pas perturbé par l'hépatite. Une grossesse est, en revanche, formellement contre-indiquée pendant le traitement contre l'hépatite C et pendant les quatre mois suivant l'arrêt du traitement chez la femme.
Il n'est pas prouvé que le risque de transmission du VHC à l'enfant soit augmenté par l'allaitement maternel et l'allaitement maternel n’est donc pas contre-indiqué lorsque la mère est porteuse du VHC.

Hépatite C : Plus d’INFOS

En France, 300 000 à 400 000 personnes seraient contaminées par le VHC et plus de 200 000 d’entre elles seraient porteuses chroniques du virus. L’hépatite C chronique serait responsable de 2 700 décès par an.

Les liens de l’hépatite C :

Le site de l’AFEF sur l’hépatite C

http://www.afef.asso.fr/bibliotheque/hepatite-c/news.phtml?id=rc%2forg%2fafef%2fnws%2fNews%2f2014%2f20140404-202329-377

Le site de SOS hépatites fédération

http://www.soshepatites.org

Le site de AIDES

http://www.aides.org

Le site de l’association ARCAT

http://www.arcat-sante.org

Le site de l’INSERM sur l’hépatite C

http://www.afef.asso.fr/communication/afef/index.phtml

 

Les liens de Pourquoi Docteur

Hépatite : une maladie négligée qui tue 1,4 million de personnes par an

Hépatites chroniques : les cirrhoses font grimper la mortalité

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