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Coxarthrose : l’arthrose de hanche n’a pas toujours besoin de prothèse

Publié le 06.02.2020
Mise à jour 11.02.2020
Coxarthrose : l’arthrose de hanche n’a pas toujours besoin de prothèse
Jarek Fethke/iStock

L'arthrose de la hanche, ou « coxarthrose », correspond à une détérioration du « cartilage » dans l’articulation, c’est-à-dire la substance qui recouvre les os de la hanche (tête fémorale sur le fémur et cotyle sur le bassin). Cette destruction peut désormais être compensée grâce au remplacement articulaire par une prothèse totale de hanche mais pas n'importe quand ni n'importe comment.

Coxarthrose : COMPRENDRE

L'arthrose de la hanche est aussi appelée « coxarthrose ».
Il s’agit d’une atteinte articulaire qui correspond initialement à une altération du cartilage, qui recouvre le fémur, l’os de la cuisse, et le « cotyle » (ou « acetabulum »), qui est la surface articulaire sur le bassin.
Le cartilage est un tissu assez amorphe qui est constitué d’un gel dans lequel on retrouve des cellules : les « chondrocytes ». Il permet le glissement des pièces osseuses et l’amortissement des chocs entre elles.
La diminution de l’épaisseur du cartilage dans l’arthrose se manifeste en radiographie sous la forme d’un « pincement articulaire » et peut s’accompagner de réactions satellite de formation osseuse, les « ostéophytes ».

Qu'est-ce que l'arthrose de la hanche ?

L'arthrose de la hanche, ou coxarthrose, correspond à une détérioration du « cartilage », la substance qui tapisse normalement les os de l’articulation, c’est-à-dire le « cotyle » ou « l’acetabulum », la cavité sur le bassin, qui s’articule avec la « tête fémorale », à l’extrémité supérieure de l’os de la cuisse, le « fémur ». Cette destruction peut ensuite s’étendre à l’os qui est sous-jacent au cartilage avec la formation de trous dans l’os (« géodes »).

Les extrémités osseuses qui composent une articulation sont en effet recouvertes de cartilage qui est fondamentalement un « gel », c’est-à-dire de l’eau emprisonnée dans un réseau de grosses molécules (un peu comme une éponge pleine d’eau). Ce cartilage permet aux deux os de glisser plus facilement l'un sur l'autre. Un deuxième rôle moins connu, mais tout aussi important du cartilage, est l’amortissement des chocs entre les os de l’articulation, chocs qui sont naturellement générés par les mouvements des os, la marche, la descente des escaliers.... 

Par ailleurs, les autres structures de l'articulation sont l’enveloppe fibreuse de l’articulation, ou « capsule articulaire », des ligaments, des tendons et des muscles, qui vont la stabiliser. Enfin, la capsule est tapissée intérieurement par la « membrane synoviale ». Cette dernière est chargée de nettoyer l’articulation et aussi de sécréter un liquide qui va « lubrifier » l'articulation et nourrir le cartilage.

L'arthrose commence par une détérioration du cartilage, qui se fissure et s’amincit, puis disparaît pour laisser « à nu » l’os situé normalement sous le cartilage (« os sous-chondral »). Cet os va se modifier, se densifier, se creuser de cavités (« géodes ») et générer des excroissances osseuses satellites, les « ostéophytes », et l’articulation va s’enraidir. L’arthrose évolue donc vers l'atteinte de l'os sous le cartilage et celle de la synoviale : c’est une maladie articulaire globale. 

Pourquoi est-ce que l’on peut avoir une arthrose de hanche ?

Même si l’arthrose de hanche est rare avant 40 ans et que sa fréquence augmente avec l’âge, le vieillissement normal du cartilage au cours de la vie ne peut pas provoquer d'arthrose de la hanche à lui tout seul.

L'arthrose est donc une maladie à part entière, certes liée à l’âge, mais déclenchée soit par une agression (traumatisme, infection, maladie inflammatoire articulaire) soit par un excès de pression sur le cartilage. 

Ce problème initial aboutit à une altération et une rupture de la trame cartilagineuse, avec une modification précoce de sa concentration en eau. Des fragments du cartilage fragilisé se détachent dans la cavité articulaire et vont agir comme des « grains de sable » dans un engrenage et provoquer éventuellement une poussée inflammatoire délétère. 

Du fait des modifications précoces de la concentration en eau du cartilage, sa capacité amortissante des chocs est très vite perdue, l’os sous le cartilage se dégrade et la membrane synoviale devient inflammatoire. 

En réaction à cet excès de pression et de chocs, l'os situé sous le cartilage prolifère et produit une collerette osseuse autour de l'articulation. Cette prolifération d'os s'appelle des « ostéophytes » : ce sont les fameux « becs de perroquets ».

Quelles sont les causes de l’arthrose de hanche ?

Dans certains cas, il est possible de retrouver une cause à l’arthrose de la hanche : c’est une coxarthrose « secondaire ». Les causes sont moins nombreuses qu’au genou. 

Il s’agit essentiellement d’anomalies anatomiques qui perturbent l’architecture normale de l’articulation (« dysplasies »). Elles sont plus fréquentes dans certaines régions de France (Bretagne) et/ou certaines familles (« dysplasies congénitales de hanche ») et sont recherchées systématiquement à la naissance par le pédiatre. A l’âge adulte, il convient de les dépister tôt afin de les corriger avant l’apparition d’une arthrose évoluée. 

On parle d’anomalies d’orientation du col du fémur (trop grande ouverture de l’angle = « coxa valga » ou trop faible ouverture de l’angle = « coxa vara »), ou d’anomalies du « cotyle », la cavité articulaire sur l’os du bassin, comme un « défaut de couverture externe ou antérieure » qui rend l’articulation moins congruente et moins stable, avec des micromouvements anormaux de l’articulation qui peuvent générer une usure accélérée du cartilage. 

Il peut aussi s’agir de séquelles de traumatisme (fracture articulaire, luxation). On citera les contraintes mécaniques, comme le port fréquent de charges lourdes, une activité physique ou sportive trop intense, qui peuvent contribuer à abîmer le cartilage (danse en particulier où il existe aussi une « hyperlaxité articulaire » qui est responsable de mouvements « supranormaux »). 

D’autres maladies touchant l’articulation comme la chondrocalcinose (dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium dans le cartilage), l’hémochromatose (dépôts de fer dans le cartilage), l’ostéonécrose (qui est un infarctus osseux à l’origine d’une fragilisation de l’os qui soutient normalement le cartilage) ou la polyarthrite rhumatoïde (et son « hyper-inflammation » synoviale), qui peuvent également favoriser son apparition. Dans environ 40 % des cas, on retrouve aucune cause et il s’agit d’une coxarthrose primitive, mais des désordres métaboliques générés par une obésité semblent également pouvoir y être en cause (sécrétion « d’adipokines », un composé pro-inflammatoire, par la graisse intra-abdominale). Les personnes obèses ont, en effet, un risque plus élevé de développer une arthrose des hanches (participation d’une surcharge articulaire), mais souvent associée aussi à une arthrose des mains qui n’est pas liée à la surcharge (« on ne voit pas souvent les obèses marcher sur les mains ») et qui témoigne donc du rôle de ces adipokines.

Pourquoi a-t-on mal en cas d’arthrose de la hanche ?

Les douleurs de l'arthrose ne proviennent pas du cartilage endommagé, car il n’y a pas normalement de nerf dans le cartilage, mais de la souffrance et de l'inflammation des autres structures de l'articulation (os sous-jacent au cartilage où il peut y avoir des fissures ou des géodes, synoviale, tendons et/ou ligaments). En cas d’épanchement articulaire, la distension de la capsule articulaire par le liquide intra-articulaire est douloureuse. Il est également possible que l’altération du cartilage et de l’os sous-jacent s’accompagne de leur envahissement par de nouveaux nerfs (« néogénèse »).En tout cas, ce qui est important à retenir pour la gestion de cette maladie, c’est qu’il y a deux types de douleurs dans l’arthrose de hanche. La première douleur est le type même de la douleur arthrosique : la douleur apparaît lorsque l’on se sert de l’articulation et elle se calme quand on se repose (décharge de l’articulation). C’est ce que l’on appelle une « douleur mécanique ». En revanche, à certains moments, peut apparaître une douleur qui est plus permanente, certes aggravée par les efforts, mais présente également la nuit ou surtout le matin tôt, avec un gonflement articulaire et une raideur matinale prolongée. C’est ce que l’on appelle une « douleur inflammatoire » et elle signe généralement une poussée évolutive de la maladie arthrosique. Dans ce cas, il faut absolument mettre l’articulation au repos et consulter son médecin, car cette poussée peut être associée à une accélération de la dégradation du cartilage. 

Quelles sont les différentes formes de l'arthrose du genou ?

L'arthrose de la hanche peut concerner différentes régions de l’articulation « coxo-fémorale », c’est-à-dire de l’articulation entre la « cavité acétabulaire », sur le bassin, et la « tête fémorale », à l’extrémité supérieure du fémur qui est l’os de la cuisse. 
On parle de « coxarthrose polaire supéro-externe » qui touche comme son nom l’indique, la partie supéro-externe de l’articulation et représente la majorité des cas (60 %). Elle correspond souvent à un « défaut de couverture externe » du cotyle (qui n’est pas assez profond) et peut évoluer assez vite. Quelques coxarthroses sont « polaires supéro-antérieure » et correspondent à un « défaut de couverture antérieure ». Il existe également une « coxarthrose polaire-interne » (20 à 30 % des cas) qui évolue généralement plus lentement et se manifeste principalement par un enraidissement de la hanche.
La coxarthrose antérieure ou postérieure peut passer inaperçue sur la radiographie de bassin de face (cliché radiologique le plus souvent demandé dans cette situation). Pour être détectée, cette arthrose de hanche nécessite de recourir à une incidence particulière de l’examen radiologique standard : « l’incidence de Lequesne ». Ces coxarthroses, même au début, sont invalidantes.
La coxarthrose concentrique, enfin, touchant toutes les zones en même temps (5 à 10 % des cas) est une forme qui peut faire craindre une évolution particulièrement rapide chez le sujet âgé.

Coxarthrose : DIAGNOSTIC

Quand faut-il évoquer une arthrose de la hanche ?

Il est possible d’évoquer une arthrose de la hanche devant une douleur survenant aux efforts et aux mouvements de l’articulation de la région de la hanche : douleur de l’aine le plus souvent, ou douleur postérieure dans les arthroses postérieures. Il s’agit d’une douleur mécanique, qui peut néanmoins devenir matinale et inflammatoire lors des poussées d’arthrose.
Dans certaines arthroses débutantes avec atteinte antérieure, la douleur peut être « projetée » au genou : il n’existe pas de douleur spontanée à l’aine, mais uniquement une douleur de la face antérieure du genou. 
Il faut savoir qu’au stade de début d’une arthrose, la radiographie peut être strictement normale (retard diagnostique) : pas de pincement articulaire, pas de bec de perroquet (ostéophytes)… ce qui ne doit donc pas remettre en question le diagnostic établi par l’examen clinique.

Comment fait-on le diagnostic de l'arthrose de la hanche ?


Dans la forme habituelle de coxarthrose, la douleur siège typiquement au pli de l’aine et peut irradier à la face antérieure ou externe de la cuisse, jusqu’au genou. Elle est de type « mécanique », c’est-à-dire qu’elle est réveillée par la mise en charge, lors de la position debout, et par la marche. Elle augmente au cours de la marche et peut amener à s’arrêter à cause de la douleur, ce qui permet de définir un « périmètre de marche ». Elle est aussi calmée typiquement par le repos et la mise en décharge de la hanche (marche avec cannes). Elle s’accompagne généralement d’un enraidissement de la hanche avec une limitation des amplitudes articulaires. 
Dans  certains cas de coxarthrose, la douleur peut siéger dans la fesse (coxarthrose postérieure), ou même, il peut exister uniquement une douleur irradiée au genou (« douleur projetée »), ce qui complique le diagnostic. C’est l’examen normal au genou et anormal à la hanche qui redresse le diagnostic. Ces douleurs peuvent s’accompagner de sensations de blocage ou d'accrochage, de dérobement de la jambe, de raideur de l’articulation ou de craquements.
Le diagnostic est posé grâce à un examen clinique réalisé par le médecin traitant. L'examen clinique s’attachera à identifier les mouvements de la hanche qui réveillent la douleur et à évaluer les amplitudes articulaires dans différents axes (flexion-extension, rotation interne et externe, abduction et adduction). 
Une ponction articulaire est très rarement réalisée sauf si le médecin a un doute afin d’éliminer une maladie associée, en particulier une infection.
Une simple radiographie du bassin et de la hanche en « faux profil de Lequesne » confirme le diagnostic de l'arthrose et précise sa localisation : arthrose polaire supéro-externe ou supéro-interne ou antérieure ou postérieure ou centrée. 
La radiographie permet également de déceler une atteinte microcristalline associée comme la chondrocalcinose articulaire et peut faire suspecter une infection en cas de pincement articulaire avancé en l’absence d’ostéophytes associés. 
L’analyse radiologique étudie également la morphologie du fémur et de la cavité cotyloïdienne sur le bassin à la recherche d’une anomalie architecturale associée (dysplasie dans le cadre d’une arthrose « secondaire »). D'autres examens sont rarement nécessaires (éliminer une maladie inflammatoire ou infectieuse et une goutte, en cas de doute, par une prise de sang).

Quelle est l’évolution de l’arthrose de la hanche ?

L'évolution de l'arthrose de hanche est variable selon chaque personne et surtout, selon chaque type d’arthrose. Elle est souvent lente, avec une perte progressive du cartilage, mais peut-être entrecoupée par des périodes douloureuses inflammatoires, où la perte du cartilage s’accélère. C’est particulièrement le cas dans l’arthrose polaire interne qui va évoluer très progressivement vers un enraidissement, handicapant, mais généralement moins douloureux.
L’aggravation de l'arthrose polaire supéro-externe peut-être lente et progressive sur plusieurs dizaines d’années, mais elle est généralement entrecoupée de poussées inflammatoires pendant lesquelles la douleur s'intensifie, y compris la nuit. Ces poussées correspondent à une inflammation de la membrane synoviale avec des phénomènes enzymatiques qui risquent d’aboutir à une destruction accélérée du cartilage. Cette destruction conduit à la libération de micro-fragments cartilagineux dans l'articulation, microparticules qui, associées aux enzymes, risquent d’amplifier le phénomène inflammatoire si rien n’est fait. Il faut penser à une poussée inflammatoire devant une augmentation de la douleur habituelle, d’une semaine sur l’autre, qui devient typiquement nocturne, réveillant le malade dans la deuxième partie de la nuit, et s’accompagnant d’une raideur matinale importante.
Enfin, il est possible de décrire des formes évolutives très rapides, où le cartilage va disparaître en quelques semaines d’une poussée inflammatoire très évolutive et peu maîtrisable. C’est généralement le cas de la coxarthrose concentrique qui, à un âge avancé, peut brutalement évoluer très rapidement : c’est ce que l’on appelle une « coxarthrose destructrice rapide ».

Coxarthrose : TRAITEMENT

Quels sont les principes du traitement de l’arthrose de la hanche ?

Le traitement de l'arthrose de la hanche repose sur l'association de plusieurs mesures dont la première est la mise au repos de l’articulation lorsqu’il y a une poussée inflammatoire. 

Dans certains cas, il peut être demandé de marcher quelques semaines en déchargeant la jambe douloureuse, grâce à l’utilisation d’une paire de cannes anglaises. Il ne faut pas marcher sans aucun appui, la jambe en l’air, comme lors d’une fracture, car il y a dans ce cas une pression sur l’articulation liée à la contraction des muscles releveurs de la cuisse, qui sont très puissants. Il faut donc marcher selon la technique du « pas simulé », à apprendre avec un kinésithérapeute : cela consiste à poser simplement le pied par terre en même temps que les 2 cannes anglaises et à ne pas du tout s’appuyer sur la jambe, mais seulement sur les cannes (pas toujours facile à partir d’un certain âge). 

A côté de cela, il est indispensable de soulager la douleur, pour favoriser la préservation d’un bon fonctionnement musculaire, sans contracture musculaire réflexe : le paracétamol est utilisé en première intention (1 gramme 3 à 4 fois par jour, en fonction de l’âge et du fonctionnement du foie et du rein). 
En cas de poussée inflammatoire, des anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être prescrits temporairement (2 semaines au moins) à dose efficace (kétoprofène = 200 mg/jour, naproxène = 750 à 1000 mg/jour…). Les injections intra-articulaires de corticoïdes sont beaucoup moins utilisées que dans les autres arthroses parce que l’articulation de la hanche est profonde et beaucoup moins facile à ponctionner et à surveiller. La crainte majeure du médecin est, en effet, d’infecter cette articulation profonde. 
Différents anti-arthrosiques d’action symptomatique ont été proposés. Ils peuvent rendre des services chez certains malades, mais on ne sait pas lesquels à l’avance. Les injections intra-articulaires d’acide hyaluronique n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans cette indication malgré des études contrôlées bien conduites.
Au-delà, il est nécessaire d’avoir une bonne hygiène de vie avec, à distance de la poussée, des activités physiques adaptées, une perte de poids lorsqu'elle est nécessaire et un chaussage de qualité (semelles souples pour amortir les chocs). Ce dernier élément est très important, car du fait de la perte précoce de la capacité du cartilage à amortir les chocs, il est nécessaire d’essayer de compenser cela en portant des chaussures avec des semelles très souples (ou une talonnette absorbante à l’intérieur). Dans l’arthrose secondaire, il faut absolument prévoir une intervention chirurgicale correctrice de la dysplasie (butée cotyloïdienne », ou « ostéotomie »). En revanche, dans l’arthrose primitive, le traitement chirurgical n'est proposé qu'en cas d'échec des traitements médicaux et de coxarthrose évoluée.

Quand faut-il se faire opérer d’une arthrose de la hanche ?

Une opération peut être envisagée aux deux extrêmes de la maladie : au début ou à la fin de l’évolution de la maladie. 
Au tout début d’une arthrose de hanche secondaire à une anomalie architecturale (« dysplasie »), si possible avant même qu’il y ait des lésions, une chirurgie correctrice peut être envisagée pour compenser une anomalie de l’architecture du col du fémur (« coxa valga » ou « coxa vara »). En général, il s’agit de réaliser une « ostéotomie » : l’intervention consiste à couper le fémur sous le col et sous anesthésie générale pour retirer, ou au contraire rajouter, un coin, afin de corriger la déformation initiale et de revenir à un angle cervico-diaphysaire proche de 135°. Une fois que l’axe du col fémoral est redevenu normal et si l’arthrose était vraiment débutante, il est possible de stabiliser pour de très nombreuses années une arthrose secondaire à une anomalie de l’architecture du col fémoral. 
Dans le cas d’une dysplasie touchant le cotyle (la cavité articulaire sur l’os du bassin), généralement un défaut de couverture externe (angle VCE inférieur à 25°), il est possible de prévoir une ostéotomie correctrice du bassin, mais surtout d’aller ajouter un greffon osseux pour faire une « buttée externe » qui va compenser le défaut de recouvrement extérieur de l’articulation et éviter les subluxations. Lorsque l’arthrose est très évoluée et que le handicap et la douleur deviennent trop important, il est possible de réaliser une prothèse partielle ou totale de hanche (« arthroplastie »). Il ne faut pas intervenir trop tôt, car la prothèse s’use, d’autant plus si on est jeune et que l’on s’en sert beaucoup, et il faudra la changer, ce qui est difficile. Il ne faut pas intervenir trop tard non plus, car des dégâts articulaires (osseux, ligamentaires et/ou musculaires) plus importants compromettent le résultat fonctionnel de la prothèse. D’autant que la douleur peut se chroniciser et persister sans raison anatomique après la prothèse.
Il existe de nombreux types de prothèses de hanche. 
Les prothèses totales de hanche sont désormais très au point et la qualité de leur résultat a, pour partie, démodé les autres techniques. Les « PTH » (ou prothèses totales de hanche) permettent de retrouver une mobilité de flexion presque complète et une vie quotidienne normale. 
Une prothèse est dite « totale » lorsqu'elle remplace tous les composants de l'articulation : tête du fémur qui est une tige métallique qui s’enfonce dans le fémur avec une boule qui s’articule avec une « cupule » synthétique que l’on met à la place de la cavité articulaire du bassin, le « cotyle ». On parle de prothèse totale par opposition à la prothèse partielle, qui est essentiellement utilisée chez la personne très âgée peu mobile et suite à une fracture du col fémoral qu’elle ne fait que remplacer. 
L'utilisation d'un « ciment » pour fixer la prothèse permet une meilleure répartition des contraintes entre la prothèse et l'os. Le ciment chirurgical utilisé pour fixer la prothèse dans l'os est un polymère qui n’est donc pas une colle mais une résine (ciment acrylique = polyméthyl-métacrylate). C’est la technique la plus employée, bien qu’il existe des « prothèse sans ciment » qui ont une surface de contact avec l’os rugueuse. Un bénéfice supplémentaire de l’utilisation d’un ciment est que, s’il faut changer une prothèse usée, c’est plus facile s’il y a du ciment. 
C’est le chirurgien qui est le plus à même de choisir la prothèse la plus adaptée à l’âge et au type d’arthrose du malade à opérer, il est en effet le spécialiste le plus au courant des progrès de la technologie. En effet, ces prothèses sont exposées à une usure, certes minime, mais qui peut conduire à devoir les changer au bout d’une quinzaine d’années, voire plus tôt si la personne qui la porte est très active. Il faut donc prendre le temps de discuter des tenants et des aboutissants avec le chirurgien et d’y réfléchir : la mise en place d’une prothèse n’est jamais une urgence.

A quoi sert la rééducation dans l’arthrose de hanche ?

La rééducation avant la chirurgie vise entretenir l’amplitude des mouvements articulaires pour lutter contre l’enraidissement de l’articulation, à lutter contre l’installation de mauvaises attitudes articulaires et à corriger certains déséquilibres musculaires qui entretiennent les problèmes douloureux. La rééducation est aussi utilisée après l’intervention chirurgicale. En post-opératoire, la rééducation est débutée dans le service de chirurgie, puis poursuivie en ville, ou dans un centre de rééducation quand les malades ne peuvent pas rentrer chez eux.
La mobilisation précoce de la personne opérée est un facteur-clé d'une évolution favorable car elle maintient et améliore la fonction musculaire et la mobilité des articulations. Son but est de permettre au patient de retrouver ses activités de la vie de tous les jours le plus rapidement possible. 
Cette réadaptation par le kinésithérapeute est commencée si possible dans les 48 heures après l’intervention en milieu hospitalier et elle est poursuivie après la sortie du patient. Le kinésithérapeute explique les gestes à ne pas faire et les exercices à réaliser chez soi, entre les séances de rééducation

Quels sont les principales complications précoces de la prothèse de hanche ?

La prothèse totale de hanche est une opération qui est pratiquée depuis de nombreuses années et qui donne d’excellents résultats quand elle est réalisée dans de bonnes conditions. Mais toute chirurgie comporte des risques, risques majorés en cas de maladie associée, et on décrit un certain nombre de complications précoces. 
Une des premières craintes des chirurgiens en post-opératoire est la phlébite (ou thrombose) d’une veine du membre inférieur dans les suites de l’intervention et favorisée par l’immobilisation. Le risque principal est l’embolie pulmonaire et pour l’éviter, le malade sera mobilisé très tôt après l’intervention (un autre avantage procuré par les prothèses avec ciment) et recevra systématiquement un traitement anticoagulant à visée préventive. 

Rarement, on décrit un hématome dans les tissus situés autour de l'articulation. Cet épanchement de sang peut être minime et soulagé par le « glaçage » de la zone de l’hématome, mais il peut être trop important et nécessiter alors une ponction, voire une intervention pour l'évacuer. Ce risque d’hématome est prévenu par une coagulation vasculaire soigneuse pendant l'intervention et par la mise en place de drains lors de la fermeture de la plaie opératoire (pour aspirer et évacuer le sang). 

Le risque d’infection est une complication exceptionnelle (moins de 1%) mais grave qui impose le plus souvent une réintervention (pour nettoyer l'articulation opérée et parfois changer la prothèse) et la prise prolongée d'antibiotiques. L'infection peut survenir précocement après l'intervention et dans ce cas elle est due à une contamination à partir de la peau mal désinfectée, le plus souvent. Une infection peut survenir tardivement, elle est alors habituellement liée à une infection ailleurs dans le corps et à un microbe qui passe par le sang, en particulier en cas de facteurs favorisants l'infection : traitement immunosupresseur, corticoïdes, diabète…. 

La luxation de la prothèse (déboîtement de la pièce fémorale qui sort du cotyle) est une complication qui peut survenir surtout les trois premiers mois après l'intervention, lors de gestes inadaptés, alors que les muscles autour de la prothèse qui ont été étirés lors de la chirurgie, sont trop faibles pour maintenir en place la prothèse. Pour prévenir une luxation, il importe d'éviter certains gestes surtout pendant les trois premiers mois après l'opération, gestes qui seront enseignés par les kinésithérapeutes lors de l’hospitalisation (essentiellement croiser les jambes). Une luxation de prothèse est une urgence qui nécessite une « réduction », c’est-à-dire la remise en place des implants prothétiques sous anesthésie. 

D’autres complications sont plus rares : fracture osseuse lors de la mise en place de la prothèse, problèmes de cicatrice, paralysie par lésion des nerfs lors de l’intervention, embolie graisseuse…

Quels sont les principales complications tardives de la prothèse de hanche ?

Certaines complications peuvent survenir tardivement après la mise en place d’une prothèse totale de hanche. 

La principale complication tardive de la prothèse est l’usure d’une pièce de la prothèse. Elle survient de façon inéluctable pour toutes les prothèses implantées, seul le délai de survenue change : il dépend de la qualité de la mise en place de la prothèse, du type de la prothèse et surtout de son niveau d’utilisation. L’usure va provoquer le « descellement de la prothèse » (ou « perte de fixation des pièces prothétiques ») qui se traduit par des douleurs lors de l’utilisation de la prothèse, voire une migration des pièces de la prothèse, ce qui impose une nouvelle intervention de « remplacement prothétique ». 

Cette usure peut être à l'origine d’une libération locale de particules d'usure, notamment de polyéthylène (dans la cupule cotyloïdienne), de métal (« métallose »), de céramique. Normalement éliminées au fur et à mesure, ces particules peuvent s’accumuler localement, autour de la prothèse, pour former un tissu réactionnel (« granulome »). Ce granulome inflammatoire sécrète des protéines à l’origine d'une réaction inflammatoire (à corps étrangers) qui abîme le tissu osseux situé autour de la prothèse : on parle « d'ostéolyse péri-prothétique ».

L’apparition de morceaux d’os autour de la prothèse (« ossifications péri-prothétiques ») est désormais exceptionnelle : il s'agit de formations osseuses entourant la prothèse totale de la hanche qui peuvent survenir après l'intervention et qui sont responsables d’une limitation des amplitudes articulaires et d'un enraidissement de l'articulation. Elles sont évitées par l'utilisation systématique (sauf contre-indication particulière) d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens pendant quelques jours après l'intervention.
Une infection tardive est toujours possible, soit par voie sanguine à partir d'un foyer infectieux à distance (peau, urines, bronches, vésicule, sinus...), soit du fait d'un geste intempestif sur la prothèse (infiltration à proximité), évoluant à bas bruit et pouvant entraîner un descellement septique de la prothèse.
Dans certains cas, des douleurs dans la région de la prothèse peuvent persister alors que la prothèse est bien en place, qu'il n'y a pas d'explication mécanique aux douleurs et que tout est satisfaisant sur les radiographies. Il peut s'agir de douleurs des tissus situés autour de la prothèse. Ainsi à la hanche, des bursites ou tendinites en regard des fils métalliques servant à fixer le l’os du trochanter peuvent être gênantes et nécessiter des massages, des crèmes ou gels anti-inflammatoires. Dans certains cas exceptionnels, le chirurgien pourra proposer une infiltration d'un dérivé cortisonique en regard. Ce geste ne doit être effectué qu'en service spécialisé sous couvert de règles strictes d'asepsie. 

Dans de rares cas, aucune cause évidente n'est décelée, et le chirurgien ne trouve pas d'explication précise à la gêne ressentie. La surveillance régulière par le chirurgien est alors nécessaire 

Coxarthrose : VIVRE AVEC

Comment vivre avec une arthrose de hanche ?

Une arthrose de hanche va généralement évoluer pendant de nombreuses années, parfois émaillées de poussées inflammatoires, avec retour à la situation antérieure si celle-ci est bien traitée. Un certain nombre de mesures sont indispensables à prendre pour limiter la progression de la maladie. Elles sont personnalisées en fonction des maladies associées et de la localisation de l’arthrose. 
Il est donc important de suivre toutes les recommandations du médecin, non seulement en termes de prise de médicaments, mais aussi en termes d’économie articulaire et d’adaptation du chaussage pour protéger l’articulation des chocs à la marche, par exemple avec des chaussures à semelles souples. 
Il est généralement recommandé de perdre du poids si le poids est au-dessus du poids idéal. Pour cela, en plus du régime, il sera nécessaire de pratiquer une activité physique régulière et d’intensité modérée, mais toujours en dehors des poussées inflammatoires, par exemple de la marche à raison de 3 fois une heure par semaine. 
Il faut en général éviter de porter des charges lourdes et il est préférable d’adapter son environnement à son état de santé : par exemple s’aider de rampes dans la baignoire ou mettre les ustensiles à portée de mains dans la cuisine. 
Enfin, et surtout en cas de poussée douloureuse, il ne faut surtout pas hésiter à utiliser une ou deux cannes anglaises lors des poussées et, éventuellement, de porter des semelles orthopédiques.
Une surveillance radiologique est nécessaire, certainement pas sur une base annuelle, mais plutôt en cas de poussée inflammatoire ou de modification de ses douleurs. Elle permettra d’évaluer l’évolution de l’arthrose.

Peut-on faire du sport avec une arthrose de hanche ?

Lorsque l’arthrose de hanche est installée, les activités sportives ne sont pas formellement déconseillées, à condition que ce soit en dehors des poussées inflammatoires et dans de bonnes conditions. Les sports les plus agressifs pour l’articulation malade sont ceux à l’origine de mouvements de cisaillements latéraux, de torsions ou d’accroupissements (football et certains sports d’équipe), en particulier sur des surfaces dures. 

Après une poussée inflammatoire, la reprise de l’activité physique est donc conseillée, mais un peu à distance de la poussée. La rééducation avec un kinésithérapeute est souvent le premier temps de la reprise de l’activité physique. Elle permet, non seulement de faire prendre conscience au malade qu’il est possible de mobiliser son articulation arthrosique. 
C’est ainsi qu’en cas d’arthrose de la hanche, on peut continuer les activités sportives en décharge de l’articulation et ne demandant pas d'efforts brusques comme la natation, le cyclisme, le jogging. Ce dernier sport nécessite toutefois d'être pratiqué sur sol meuble et avec des chaussures de bonne qualité (se rappeler que les semelles perdent leur capacité d'absorption après quelques centaines de kilomètres).
En dernier ressort cependant, il vaut mieux continuer à pratiquer le sport que l’on aime, avec quelques adaptations techniques, si cela garantit qu’il sera pratiqué régulièrement, plutôt que d’arrêter toute activité physique parce que l’on n’aime pas la natation ou le cyclisme.

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L’arthrose de hanche en France

L’arthrose découverte sur la radiographie est très fréquente avec l’augmentation de l’âge (près des ¾ des français après 65 ans ont une « arthrose radiologique), mais l’arthrose « réelle », c’est-à-dire qui fait souffrir les gens, est beaucoup moins fréquente que l’arthrose radiologique. 
L'arthrose de hanche est trois fois moins fréquente que l'arthrose du genou et représenterait 10 % des arthroses. Elle est dans 60 % des cas primitive et est invalidante puisqu’elle touche un membre « porteur ». 

Les liens de l’arthrose de la hanche

Le site de la ligue contre le rhumatisme
https://www.ligues-rhumatisme.ch/blog/2017/arthrose-de-la-hanche

Le site du service de rhumatologie de l’hôpital Cochin
http://www.rhumatismes.net/intro.php

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