Prévention cardiovasculaire : intérêt de combiner trois molécules en un seul comprimé

La place de l’adhérence dans la prévention cardiovasculaire est très importante.  On pourrait penser que combiner 3 molécules dans un même comprimé permettrait d’améliorer la mortalité. Dans cette étude, le bénéfice apparait restreint à la mortalité cardiovasculaire, mais il devrait être plus large dans la vraie vie dans laquelle l’adhérence est moins bonne que dans les essais.

La compliance thérapeutique est estimée à 50% en prévention secondaire. La prescription d’un seul médicament combinant plusieurs molécules, ou polypill, pourrait donc améliorer le pronostic de ces patients en améliorant cette compliance. Pour répondre à cette question, une étude a été menée dans 113 centres de l’Europe de Ouest : ont ainsi été inclus 1.258 patients dans un groupe polypill (aspirine, statine, IEC), et 1.241 patients dans un groupe « soins habituels ».

Après un suivi médian de 3 ans (interquartiles 2,0-3,9 années), un critère composite (mort cardiovasculaire, infarctus du myocarde, AVC ou revascularisation en urgence) est survenu chez 9,5% des individus dans le groupe polypill et 12,7% dans le groupe contrôle, soit un hazard ratio de 0,76 (intervalle de confiance (IC) 95% 0,60-0,96, p-value < 0,001 pour non-infériorité, p-value = 0,02 pour la supériorité).

Diminution de la mortalité cardiovasculaire, pas toute cause

La mortalité cardio-vasculaire prise isolément est diminuée dans le groupe polypill : 3,9% dans le groupe polypill et 5,8% dans le groupe contrôle (HR 0,67 [0,47-0,97]). En revanche, la mortalité toute cause est identique : 9,3% et 9,6% dans les groupes polypill et contrôle respectivement (HR 0,96 [0,74-1,24]).

Les résultats du critère composite principal sont cohérents quel que soit le pays, l'âge, le sexe, la présence ou l'absence de diabète, d'insuffisance rénale chronique ou de revascularisation antérieure. Le nombre des possibles effets secondaires est similaire dans les deux groupes (32,7% et 31,6% dans les groupes polypill et contrôle respectivement).

L’adhérence était mesurée à 6 et 12 mois à l’aide d’un questionnaire (Morisky Medication Adherence Scale à 8 items). Cette adhérence est légèrement améliorée dans le groupe polypill par rapport au groupe contrôle : à 24 mois, une très bonne adhérence est retrouvée chez 74% et 63% des patients respectivement, ratio 1,17 [1,10-1,25]).

Une population âgée en prévention secondaire

Les patients avaient en moyenne 75 ans, dont 31,0% étaient des femmes. A l’inclusion, 78% souffraient d'hypertension, 57% de diabète et 51% avaient des antécédents de tabagisme. Les facteurs de risque étaient déjà traités, avec une pression artérielle systolique moyenne de 129 ± 18 mm Hg et un taux moyen de cholestérol LDL de 0,89 ± 0,37 g/L.

Parmi les traitements théoriquement reçus, la principale différence portait sur la statine à forte dose : 92% et 40% dans les groupes polypill et contrôle respectivement. De même, un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) à pleine dose était reçu par 20% et 12% dans les groupes polypill et contrôle respectivement. En revanche, il n’y avait pas de différence dans les mesures de LDL-cholestérol et de tension artérielle entre les deux groupes au cours de l’étude, sans doute à cause des effets pléiotropiques des IEC et statines.

Compliance relativement bonne dans les deux groupes

La prescription d’un seul médicament combinant plusieurs molécules a donc plusieurs avantages. Tout d’abord elle permet d’améliorer la qualité de vie du patient et sa compliance thérapeutique. De plus, elle est, au moins dans cette étude, associée à une augmentation du nombre de patient bénéficiant d’une statine ou IEC à pleine dose. L’effet thérapeutique est modéré dans l’absolu : seuls 3,2% des individus évite un évènement sur un critère cardio-vasculaire composite après 3 années de prise en charge, et la mortalité toute cause n’est pas modifiée.

En revanche, on peut noter que la compliance dans le cadre de cet essai thérapeutique est relativement bonne, proche du groupe polypill, sans doute lié un effet étude. Le bénéfice réel pourrait donc être plus prononcé en vie réelle, lorsque la compliance est plus faible dans le groupe traitement habituel.