Cancers du sein précoces RH+ : bénéfice significatif du schéma dose-dense

Dans le cancer du sein RH+ à un stade précoce, l’optimisation du traitement classique avec l’utilisation d’un schéma dose-dense peut engendrer un bénéfice tout aussi important que les biothérapies avec un impact clinique réel.

Les résultats définitifs de l’essai multicentrique, de phase 3, ont été rapporté en session orale, lors de l’ESMO 2022 par le Pr Del Mastro. Cet essai, débuté en 2003, a inclus 2091 patientes présentant un cancer du sein localisé avec atteinte ganglionnaire. Cette étude a pour objectif de répondre à une double question, celle du bénéfice apporté par le 5FU à une chimiothérapie séquentielle par 4 EC90 – paclitaxel et celui apporté par la réalisation de cette même chimiothérapie selon un schéma dose dense.

Les patientes ont ainsi été randomisées dans 4 groupes de traitement, schéma dose dense avec ou sans 5FU ou schéma classique avec intervalle de 3 semaines avec ou sans 5FU.

Absence de bénéfice du 5FU

Les premiers résultats, publiés en 2015 dans le Lancet, attestent de l’absence d’impact de l’association du 5FU à une chimiothérapie séquentielle adjuvante (survie globale a 5 ans de 91% pour le bras avec 5FU et 92% pour le bras sans 5FU, HR 1.16, 0.91-1.46, p=0.234). Ces premiers résultats ont conduit à l’arrêt de l’utilisation du 5FU dans cette situation.

Il est également mis en évidence un avantage de l’utilisation d’un schéma dose-dense (survie globale à 5 ans de 94% pour le bras dose dense versus 89%, HR 0.65, 0.51-0.84, p=0.001)

Bénéfice en survie globale de 7% d’un schéma dose dense :  

Avec un suivi médian de 15 ans, les résultats définitifs confirment le bénéfice hautement significatif du schéma dose-dense par rapport au schéma classique. La survie sans maladie à 15 ans passe de 52% avec un intervalle de 3 semaine à 61% pour un schéma dose dense (HR 0.77, 0.67-0.89, p<0.001) et la survie globale de 69% à 76% (HR 0.72, 0.60-0.86, p<0.001).

Ce bénéfice est majeur chez les patientes avec un cancer du sein triple-négatif, avec une survie globale à 15 ans de 63% pour le schéma classique versus 76% pour le schéma dose dense. Bien que moins important, il reste largement significatif chez les patientes RH+, bénéfice absolue de 5% en survie globale (76% versus 71%).

Les résultats confirment l’absence de bénéfice apporté par le 5FU en survie sans maladie (HR 1.12, 0.98-1.29, p= 0.11) et en survie globale (HR 1.13, 0.94-1.36, p=0.18).

Les données tolérances publiées en 2015 montraient une discrète majoration des effets secondaires de grade ¾ du schéma dose dense par rapport à l’intervalle de 3 semaine (anémie 1,4% vs 0,2% - cytolyse hépatique 1,9% vs 0,4% - myalgie 3,1% vs 1,6%). Il n’y a pas d’augmentation du risque de cancers secondaires ou de décès non lié au cancer.

Schéma dose-dense en adjuvant, un nouveau standard pour les cancers RH+

A l’heure des nouvelles thérapies ciblées, de l’immunothérapie, il est intéressant de souligner que l’optimisation seule d’un même schéma thérapeutique peut engendrer un bénéfice tout aussi important avec un impact clinique réel.

La stratégie thérapeutique a évolué ces dernières années, faisant privilégier une chimiothérapie néoadjuvante, particulièrement pour les tumeurs triples négative afin d’adapter secondairement le traitement à la réponse histologique. Ces résultats restent néanmoins essentiels, particulièrement chez les patientes RH+, pour lesquelles il est désormais licite de proposer une chimiothérapie adjuvante dose dense en cas d’atteinte ganglionnaire.