Spondylolisthésis dégénératif : la chirurgie de décompression suffirait le plus souvent

En cas de douleurs persistantes sur spondylolisthésis dégénératif, une étude randomisée et multicentrique montre que la chirurgie de décompression n’a le plus souvent pas besoin de s’associer à une arthrodèse.

En cas de douleurs lombaires et radiculaires (radiculalgies et claudication) persistantes sur spondylolisthésis dégénératif, une chirurgie est généralement proposée mais on observe une inflation galopante des arthrodèses chirurgicales associées à la décompression. Des études précédentes ont eu des résultats discordants quant à la pertinence d’une stabilisation chirurgicale systématique.

Dans une étude ouverte, randomisée, sur 237 patients souffrant depuis un an d’un spondylolisthésis dégénératif et comparant une décompression simple à une décompression avec stabilisation chirurgicale, l’utilité de l’arthrodèse n’apparaît pas de façon formelle. L’étude est publiée dans le New England Journal of Medicine.

Pas de supériorité de la chirurgie de stabilisation

L’étude Norwegian Degenerative Spondylolisthesis and Spinal Stenosis (NORDSTEN-DS) est une étude ouverte, randomisée et multicentrique, qui a porté sur des patients de 66 ans d’âge moyen, souffrant depuis au moins un an d’une lombalgie avec radiculalgie ou claudication radiculaire sur un spondylolisthésis dégénératif d’au moins 3 mm à un seul étage, avec ou sans mobilité sur les clichés en flexion-extension. Les malades ont été exclus de cette étude en cas de sténose foraminale objectivée en IRM et en cas d’intervention préalable sur le rachis.

La variation moyenne du score de l'indice d'Oswestry entre le début de l'étude et le suivi à 2 ans est de -20,6 dans le groupe décompression seule et de -21,3 dans le groupe arthrodèse (différence moyenne de 0,7 ; IC à 95 % [IC] de -2,8 à 4,3). Dans l'analyse modifiée en intention de traiter, 95 des 133 patients (71,4%) du groupe décompression seule et 94 des 129 patients (72,9%) du groupe fusion ont eu une réduction d'au moins 30% du score d'Oswestry (différence, -1,4 points de pourcentage ; IC à 95 %, -12,2 à 9,4), ce qui valide la non-infériorité de la décompression seule.

Etudes à faire en cas d’instabilité dynamique

Des essais précédents avaient remis en question la pertinence de l'arthrodèse instrumentale systématique dans le traitement du spondylolisthésis dégénératif. Les résultats de l’étude NORDSTEN-DS sont en accord avec les conclusions de ces essais. Il y a moins de complications chirurgicales dans le groupe décompression simple mais une réintervention a néanmoins été nécessaire chez 15 des 120 patients (12,5%) du groupe décompression seule et chez 11 des 121 patients (9,1%) du groupe fusion.

On peut présumer qu’un spondylolisthésis important ou une instabilité dynamique pourraient être mieux traités par l’arthrodèse chirurgicale. Dans cet essai, environ 20% des patients avaient un spondylolisthésis d'au moins 3 mm, ou une angulation d'au moins 10 degrés sur les clichés dynamiques en position debout. Du fait des effectifs réduit de cet essai, il est impossible de tirer des conclusions sur les sous-groupes, notamment sur les près de 20% de patients qui avaient une instabilité dynamique. Néanmoins, l'incidence de réintervention dans cette étude est plus faible que celle dans les essais précédents impliquant des patients sans instabilité.

En pratique

Dans cet essai NORDSTEN-DS, chez des patients opérés pour un spondylolisthésis dégénératif symptomatique dont la plupart avaient des symptômes depuis plus d'un an, la décompression isolée est non inférieure à la décompression associée à une fusion instrumentale sur un suivi de 2 ans, mais une réintervention est un peu plus fréquente dans le groupe décompression par rapport au groupe arthrodèse.

Par contre, les patients souffrant de scoliose dégénérative, ceux présentant une douleur radiculaire en rapport avec une sténose foraminale et ceux qui ont un spondylolisthésis à plus d'un niveau n’ont pas été inclus dans cette étude et l’arthrodèse y reste considérée comme une pratique pertinente.