Pneumothorax : pas de non-infériorité de la simple surveillance

Le pneumothorax primaire est une affection majoritairement bénigne pour laquelle il n’y a pas de justification à un traitement agressif. La clinique prime lors de la décision du drainage. D’après un entretien avec Gilles MANGIAPAN.

Une étude de non-infériorité, dont les résultats sont parus en janvier 2020, dans le New England Journal of Medicine, a comparé l’efficacité du drainage thoracique et d’une simple surveillance chez 316 patients âgés de moins de 50 ans ayant un présenté un premier épisode de pneumothorax spontané primaire, sans hémo-pneumothorax ni brides. Un groupe de patients a bénéficié d’un drainage thoracique et le second groupe d’une simple surveillance. Un système de soins permettant la surveillance des patients ayant bénéficié d’un retour à domicile a été mis en place, avec notamment la création d’une consultation post-urgence.

Le pneumothorax primaire est une affection bénigne

Le docteur Gilles MANGIAPAN, pneumologue au Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil, rappelle que le pneumothorax spontané primaire est une maladie bénigne dans la quasi-totalité des cas. Il souligne alors le paradoxe de cette pathologie qui mobilise des ressources importantes pour des jeunes patients qui vont bien (lits de réanimation, drains thoraciques…). L’évolution vers une prise en charge ambulatoire avec l’utilisation de petits drains a déjà fait avancer le traitement du pneumothorax vers une simplification : plus de précipitation sur le drain puisque l’air se résorbe de façon autonome après le colmatage spontané de la plèvre viscérale. Le drain permet d’aller plus vite mais ne rien faire est acceptable, surtout dans le cas de pneumothorax partiels.

Pas de drainage sur les seules images radiographiques

Gilles MANGIAPAN insiste sur le fait que l’on ne draine pas sur des images radiographiques mais sur la clinique. Il explique qu’au cours de cette étude, le recollement du poumon à 8 semaines chez les patients sous simple surveillance a été observé dans une majorité de cas, sachant que certains sujets n’ont pas été revus à 8 semaines. Ces derniers, revus quelques jours plus tard, avaient également un recollement du poumon. Gilles MANGIAPAN souligne donc que la simple surveillance est aussi efficace que le drainage tout en diminuant les hospitalisations et les arrêts de travail (10 jours avec un drain versus 6 jours sous surveillance) et en divisant par 3 l’ensemble des effets indésirables et par 4 les effets indésirables sévères. De plus, il insiste sur le fait que le drainage ne diminue pas plus les récidives puisqu’à 6 mois on a observé deux fois moins de récidive chez les sujets sous surveillance.

En conclusion, il est nécessaire de continuer à réfléchir sur la prise en charge du pneumothorax primaire, trop souvent drainé sur les images radiographiques. La clinique doit primer : pas de signe de détresse respiratoire, pas de drainage.