Bronchiolite oblitérante post-greffe: un espoir encore fragile avec la radiothérapie

L’intérêt de la radiothérapie du système lymphoïde dans la bronchiolite oblitérante post-transplantation semble significatif mais de nombreux biais viennent fragiliser ces résultats encourageants, qui nécessitent encore d’autres travaux. D’après un entretien avec Olivier Brugière.

Une étude dont les résultats sont parus en octobre 2019 dans Transplant International, a cherché à montrer l’efficacité de l’irradiation des ganglions sus et sous diaphragmatiques, de la rate et du thymus, pendant 5 semaines pour traiter la bronchiolite oblitérante post-transplantation pulmonaire. Au total, vingt patients ont été inclus, aux trois stades de la maladie entre 1991 et 2017. La réponse a été évaluée sur le VEMS calculé 3 et 6 mois avant le traitement, et 3 et 6 mois après l’irradiation. Quatre sujets sont décédés pendant la radiothérapie. Un patient a été re-transplanté avec de bons résultats à terme.

Une atténuation significative du déclin du VEMS

Le professeur Olivier Brugière, pneumologue à l’hôpital Foch de Suresnes, rappelle que la bronchiolite oblitérante est la forme la plus fréquente de rejet chronique de la transplantation pulmonaire. Un patient sur deux va la développer à 5 ans, et le décès survient pour la moitié d’entre eux à 2 ou 3 ans d’évolution. Ce pronostic très sombre encourage les équipes  à évaluer un traitement pour réverser ces bronchiolites, sachant qu’à l’heure actuelle, le seul traitement qui permet de retarder son apparition est l’azithromycine. Olivier Brugière souligne qu’au terme de ce travail, la radiothérapie lymphoïde, a provoqué une atténuation très significative du déclin du VEMS. De plus, il existe des « déclineurs » lents et des « déclineurs » rapides, qui ont mieux répondu au traitement. Il précise également qu’il n’existe pas de phénotype sur le profil du LBA entre les répondeurs et les non–répondeurs.

Mais un niveau de preuve encore très fragile

Olivier Brugière explique que, malgré ces bons résultats, la validité de ce travail reste fragile  en raison du faible niveau de preuve du critère « VEMS » et du caractère rétrospectif de l’étude. Il rappelle également qu’il existe des évolutions spontanées vers la stabilisation de la bronchiolite oblitérante, même sans traitement et que 13 des vingt sujets étaient traités par Montelukast au moment de la radiothérapie, alors que ce médicament est fortement soupçonné d’efficacité sur la bronchiolite oblitérante. De plus, Olivier Brugière ajoute que tous les patients étaient sous azithromycine, et que pour certains patients, le début du traitement par azithromycine était trop éloigné du début de l’irradiation.

En conclusion, il s’agit d’un travail exploratoire dont les résultats sont à prendre avec réserve, en raison du très faible niveau de preuve, même s’ils semblent encourageants. Des études rétrospectives multicentriques et prospectives sont nécessaires pour ces patients qu’il est difficile d’évaluer contre « rien ».