Coronaropathie stable : faut-il toujours privilégier la stratégie invasive ?

Dans un éditorial publié dans JAMA lien le 7 novembre 2026, Donald Cutlip et Robert Yeh commentent ISCHEMIA-EXTEND, le suivi prolongé de l’essai ISCHEMIA, présenté le jour même à Chicago lors de l’AHA 2026. Les essais antérieurs comparant revascularisation première et traitement médical optimal dans la coronaropathie stable n’avaient montré aucun bénéfice sur la mortalité ni l’infarctus à deux à cinq ans, alors qu’une étude observationnelle de scintigraphie et une sous-étude de COURAGE suggéraient un avantage de survie en cas d’ischémie modérée à importante. ISCHEMIA, conduit chez des patients sans atteinte du tronc commun gauche et porteurs d’une ischémie inductible au moins modérée, n’a trouvé après 3,2 ans de suivi médian aucune différence sur le critère composite principal ni sur la mortalité totale. Les infarctus périprocéduraux étaient plus fréquents dans le bras invasif, les infarctus spontanés dans le bras conservateur, et l’angor mieux soulagé après stratégie invasive, d’où l’hypothèse d’une traduction tardive en mortalité. Dix ans après, la question des éditorialistes est de savoir ce que ces nouvelles données changent réellement.

La mortalité toutes causes à 11 ans ne diffère pas entre les deux stratégies

ISCHEMIA-EXTEND est une étude pragmatique centrée sur la mortalité. Les taux cumulés portent sur tous les patients randomisés dès le jour 0, mais le suivi tardif a été limité aux 4 988 survivants de la phase initiale n’ayant pas retiré leur consentement, pour une médiane de 9 ans et un maximum de 13 ans. La mortalité toutes causes à 11 ans ne diffère pas significativement entre les deux stratégies (25,8 % contre 26,9 % ; rapport de risque ajusté 0,97 ; IC à 95 % : 0,86-1,09), soit une différence absolue de 1,0 point (IC : −4,2 à 2,1) sur 1 071 décès d’après le résumé de l’article princeps. La mortalité cardiovasculaire est moindre avec la stratégie invasive, les courbes divergeant après 2,5 ans (15,8 % contre 17,1 %), mais la borne supérieure des intervalles atteint ou frôle l’unité : rapport spécifique de Cox 0,88 (0,75-1,02), rapport de Fine-Gray 0,86 (0,74-1,00). La mortalité non cardiovasculaire est inverse (9,1 % contre 8,1 % ; rapport 1,18 ; 0,96-1,45). L’analyse bayésienne attribue 96 % de probabilité à une moindre mortalité cardiovasculaire avec la stratégie invasive, mais seulement 57 % à un écart supérieur à 1 point.

Plusieurs réserves

Les éditorialistes saluent ce suivi mais formulent des réserves. La restriction aux survivants consentants rompt la randomisation pour l’analyse tardive, biais jugé probablement négligeable vu la symétrie des pertes. Surtout, 26 % des patients du bras conservateur ont eu une angiographie durant la phase initiale, et ce nombre n’est pas rapporté pour le suivi tardif, ce qui rend les tailles d’effet difficiles à interpréter, les écarts découlant des taux et du calendrier de revascularisation : il s’agit d’un essai de stratégies, non de revascularisation contre abstention. La mortalité toutes causes, critère le plus robuste, tend à converger avec le vieillissement d’une population d’âge moyen 64 ans, dont un quart a plus de 70 ans ; son égalité a donc une portée limitée. La dichotomie cardiovasculaire/non cardiovasculaire est plus fragile encore : l’adjudication indépendante a cédé la place aux codes CIM, avec une catégorie cardiovasculaire incluant des causes non cardiovasculaires à composante cardiovasculaire, et puissance, risques concurrents et biais de survie tirent tous vers la nullité. Une baisse de la mortalité cardiovasculaire reste plausible au regard de la réduction des infarctus spontanés, tandis que l’excès non cardiovasculaire demeure inexpliqué, peut-être simple effet du risque concurrent.

La stratégie invasive soulage davantage l’angor

Leurs conclusions : la stratégie conservatrice reste une approche initiale sûre dans la plupart des coronaropathies stables, au prix d’un risque un peu plus élevé d’infarctus spontané. Environ 25 % de ces patients auront nécessité une coronarographie en trois ans La stratégie invasive soulage davantage l’angor. Une différence de mortalité globale est très improbable, une légère baisse cardiovasculaire possible. Le suivi ne justifie pas l’invasif d’emblée, mais nourrit la décision partagée et l’individualisation. Comme pour tout essai, les résultats sont des moyennes issues de la randomisation, valables pour une stratégie initiale associée à un traitement médical continu conforme aux recommandations et à une surveillance étroite. L’enjeu à long terme est d’identifier les patients qui tireront un réel gain d’une approche invasive précoce et d’épargner les autres.