Les estrogènes protégeraient contre la maladie des petits vaisseaux

Les femmes représentent environ les deux tiers des cas de démence, et les estrogènes, aux effets neuroprotecteurs et vasoprotecteurs, sont un candidat évident. Les données restent pourtant contradictoires pour le traitement hormonal de la ménopause (THM), tantôt associé à un moindre, tantôt à un plus grand risque de démence, et très rares pour les contraceptifs oraux (CO). Une étude publiée dans Neurology  le 4 novembre  lien (volume 107, n° 11) a examiné la relation entre l’exposition estrogénique tout au long de la vie et les lésions cérébrales vasculaires et neurodégénératives observées à 70 ans.

Les auteurs ont analysé 352 femmes cognitivement indemnes de la cohorte suédoise de Göteborg H70, nées en 1944, ayant eu une IRM cérébrale à 70 ans, puis, pour 205 d’entre elles, cinq ans plus tard. L’exposition endogène était la durée de vie reproductive (âge à la ménopause ou à l’ovariectomie moins âge aux premières règles). L’exposition exogène reposait sur l’utilisation de CO et de THM, déclarée de façon binaire. Les critères étaient un score composite de maladie des petits vaisseaux (de 0 à 4, regroupant hyperintensités de la substance blanche confluentes, lacunes, microsaignements et espaces périvasculaires dilatés), l’épaisseur corticale des régions vulnérables à la maladie d’Alzheimer et l’anisotropie fractionnelle (FA), reflet de l’intégrité de la substance blanche, avec une stratification selon le statut APOE-ε4.

Une durée de vie reproductive plus longue associée à une plus faible incidence de la maladie des petits vaisseaux

Une durée de vie reproductive plus longue était associée à une plus faible de la maladie des petits vaisseaux (OR 0,92 ; IC à 95 % : 0,86 à 0,99 pour un score supérieur ou égal à 2), portée par l’âge à la ménopause. Le THM était associé à une moindre charge vasculaire (OR 0,41 ; IC à 95 % : 0,20 à 0,81) et à une meilleure FA (β = 0,28 ; IC à 95 % : 0,06 à 0,50), avec moins d’espaces périvasculaires et de microsaignements. Les CO étaient associés à une meilleure FA (β = 0,25 ; IC à 95 % : 0,004 à 0,49). Les femmes ayant utilisé les deux traitements présentaient les meilleurs résultats, avec une intégrité de la substance blanche supérieure (FA : +0,45 écart-type ; IC à 95 % : 0,12 à 0,78) et un moindre risque de maladie vasculaire (OR 0,31 ; IC à 95 % : 0,12 à 0,83) par rapport aux non-utilisatrices, sans interaction multiplicative significative. Aucune association globale n’était observée avec l’épaisseur corticale ni avec les biomarqueurs du liquide cérébrospinal.

Chez les porteurs d’APOE-ε4 seulement, le THM était associé à une épaisseur corticale plus grande (β = 0,38 ; IC à 95 % : 0,01 à 0,76). Sur cinq ans, aucune association significative n’apparaissait avec l’évolution des hyperintensités ou de l’épaisseur corticale.

Plusieurs réserves

Plusieurs réserves s’imposent. Le plan est observationnel et l’essentiel des analyses est transversal, ce qui interdit toute conclusion causale. Les ménopauses précoces, trop rares (cinq femmes), n’ont pu être analysées, et le faible effectif du sous-groupe disposant de données sur le liquide cérébrospinal limite l’interprétation de ces biomarqueurs. Les résultats ne sont en outre généralisables qu’à des femmes comparables, en bonne santé cognitive et âgées de 70 ans.Seules les associations du THM avec le score vasculaire et l’intégrité de la substance blanche, ainsi que celles de l’exposition conjointe, restent significatives. 

En somme, l’exposition estrogénique cumulée pourrait protéger la substance blanche et la microcirculation cérébrale, sans bénéfice démontré sur la neurodégénérescence. Des études longitudinales plus larges, précisant le schéma hormonal, son moment d’initiation et le type de ménopause, restent nécessa