Statines : réversibilité possible des plaques d'athérome sous traitement intensif

L’étude FLOWPROMOTE, dont les analyses secondaires ont été publiées en ligne dans JAMA Cardiology lien le 30 octobre 2026 par l’équipe de Martin Bødtker Mortensen, s’intéresse à la régression de la plaque coronaire sous traitement hypolipémiant chez des patients naïfs de statine présentant une maladie coronaire stable nouvellement diagnostiquée. Les travaux d’imagerie antérieurs avaient montré une régression modeste sous hypolipémiants, mais l’effet d’une intensification d’emblée, évalué sur l’ensemble de l’arbre coronaire par scanner, restait incertain.

La sténose dépassait 50 %

Il s’agit d’un essai randomisé multicentrique ayant inclus des patients dont la sténose en angioscanner coronaire dépassait 50 % et dont la FFR-CT était inférieure ou égale à 0,80. Cent quatre patients (âge moyen 64 ans, 79 % d’hommes) ont été répartis en deux groupes de 52 : atorvastatine 40 mg, qualifiée de traitement intensif, ou rosuvastatine 40 mg associée à l’ézétimibe 10 mg, qualifiée de traitement plus intensif. Un angioscanner coronaire a été réalisé à l’inclusion, à 9 mois et à 18 mois. Les critères secondaires portaient sur la variation des volumes de plaque totale, non calcifiée et calcifiée sur l’ensemble des vaisseaux.

Des valeurs finales d’environ 0,70 et 0,43 g/L.

Le LDL-cholestérol est passé de 119,7 à 69,5 mg/dL (−38 %) sous atorvastatine et de 127,4 à 42,5 mg/dL (−65 %) sous l’association, la différence entre groupes étant significative (p < 0,001), soit des valeurs finales d’environ 0,70 et 0,43 g/L. À 18 mois, les volumes de plaque totale et non calcifiée ont diminué dans les deux groupes, avec une régression plus marquée sous traitement plus intensif : −69,8 mm³ (−21,1 %) contre −39,0 mm³ (−13,6 %) pour la plaque totale, soit une différence de −30,9 mm³ (IC 95 % : −57,2 à −4,5 ; p = 0,02), et −82,3 mm³ (−28,2 %) contre −53,5 mm³ (−20,0 %) pour la plaque non calcifiée, soit une différence de −28,9 mm³ (IC 95 % : −53,2 à −4,6 ; p = 0,02). Le volume de plaque calcifiée a augmenté de façon comparable dans les deux groupes. Une régression de la plaque totale est observée chez 90 % des patients du groupe plus intensif contre 76 % dans l’autre (p = 0,05), et une régression de la plaque non calcifiée chez 98 % contre 77 % (p = 0,001). Les auteurs rapportent enfin une association linéaire entre le LDL-C atteint et l’ampleur de la régression.

Plusieurs réserves méthodologiques

Plusieurs réserves méthodologiques s’imposent. La comparaison oppose une monothérapie par atorvastatine à une bithérapie associant une autre statine à l’ézétimibe. L’effet propre de chaque molécule et celui de l’écart de LDL-C ne peuvent être dissociés. L’association linéaire entre LDL-C atteint et régression est observationnelle, le LDL-C atteint n’étant pas randomisé, et elle ne prouve ni causalité ni seuil d’efficacité. L’effectif est modeste, les critères sont secondaires. Et l’intervalle de confiance de la plaque totale, large, voit sa borne haute frôler zéro

Rien n’est dit de l’insu de la lecture des images, des perdus de vue ni de l’observance, et le LDL-C initial diffère entre groupes (119,7 contre 127,4 mg/dL). La durée de suivi de 18 mois ne permet pas d’apprécier la persistance de l’effet ni la tolérance à plus long terme, notamment musculaire et hépatique avec la rosuvastatine 40 mg. Enfin, la régression de plaque est un critère de substitution, l’essai n’est pas dimensionné pour les événements cardiovasculaires, et la forte proportion d’hommes limite la généralisation.

Ces résultats s’inscrivent dans le cadre des recommandations ESC/EAS 2019, qui fixent pour les patients à très haut risque une réduction d’au moins 50 % du LDL-C et une cible inférieure à 0,55 g/L, objectif atteint en moyenne par le seul groupe plus intensif.

Ces données soutiennent l’idée d’une réversibilité au moins partielle de l’athérosclérose coronaire sous réduction lipidique profonde, mais elles demandent confirmation sur des critères cliniques.