Faut-il dépister de manière systématique les thrombophilies ?

Wang et ses collaborateurs ont conduit une revue systématique lien et une méta-analyse afin de quantifier le risque de récidive de thromboembolie veineuse (TEV) après l’arrêt de l’anticoagulation chez les patients porteurs ou non d’une thrombophilie héréditaire ou acquise, question toujours débattue en raison du coût des bilans et de l’incertitude sur leur bénéfice. Les deux seules méta-analyses antérieures, vieilles de vingt ans, ne portaient que sur les thrombophilies héréditaires à faible risque et rapportaient une majoration du risque de 1,4 à 1,7.

51 études retenues

La recherche, menée dans MEDLINE, Embase et Cochrane jusqu’au 19 août 2025 selon un protocole enregistré sur l’Open Science Framework, a retenu 51 études (7 essais randomisés analysés a posteriori, 12 cohortes rétrospectives, 30 cohortes prospectives et 2 communications de congrès), soit 34 623 patients, dont 42,3 % de femmes, d’âge moyen 51,4 ans, et 33,5 % avec un premier épisode non provoqué. Près de 26,8 % présentaient au moins une thrombophilie et 15 % ont récidivé. Une période sans anticoagulant d’au moins trois mois était exigée, et les cohortes comptant plus de 10 % de cancers étaient exclues. Les taux d’incidence pour 100 personnes-années, leurs rapports (RTI) et les hazard ratios ajustés ont été regroupés par modèles à effets aléatoires, le risque de biais évalué par l’outil QUIPS et la certitude par la méthode GRADE.

Le taux de récidive atteignait 6,8 pour 100 personnes-années

Le taux de récidive atteignait 6,8 pour 100 personnes-années (IC à 95 % : 5,8-7,8) avec thrombophilie contre 4,2 (3,6-4,9) sans, avec une hétérogénéité très élevée (I² de 88 et 95 %). Les taux les plus hauts concernaient le syndrome des antiphospholipides (11,9), l’hétérozygotie composite facteur V Leiden/mutation G20210A de la prothrombine (8,6) et l’homozygotie pour le facteur V Leiden (8,5). Les RTI étaient d’environ 2 pour l’hétérozygotie composite (2,26 ; 1,35-3,79), le syndrome des antiphospholipides (2,17 ; 1,54-3,04) et l’homozygotie du facteur V Leiden (1,94 ; 1,18-3,20), avec une certitude modérée à élevée, puis de 1,37 à 1,75 pour le déficit en antithrombine (1,75), la mutation de la prothrombine à l’état hétérozygote (1,60), le déficit en protéine C (1,58) et l’hétérozygotie du facteur V Leiden (1,37), avec une certitude faible à modérée.

En analyse ajustée, le hazard ratio était de 3,60 (2,15-6,03) pour le syndrome des antiphospholipides, de 1,95 (1,48-2,59) pour le déficit en antithrombine, de 1,55 pour la mutation de la prothrombine et de 1,49 (1,15-1,94) pour le facteur V Leiden hétérozygote. Le RTI global entre présence et absence de thrombophilie était identique après un événement non provoqué (1,4 ; 1,2-1,7) et provoqué (1,4 ; 1,1-1,8), le risque absolu restant plus élevé dans le premier cas. Les analyses de sensibilité n’ont pas modifié ces résultats, et les données relatives aux déficits en protéine S sont jugées non concluantes.

Un dépistage systématique discutable

Les auteurs concluent que les thrombophilies, héréditaires comme acquises, s’associent à une récidive accrue. Les formes à haut risque et le syndrome des antiphospholipides sont de puissants prédicteurs, mais qu’un dépistage systématique reste discutable au vu de leur faible prévalence et des coûts. Ils proposent de cibler les patients à forte probabilité prétest (âge jeune, absence de comorbidité, antécédents familiaux) et situent leur travail par rapport aux recommandations récentes de l’American Society of Hematology.

Plusieurs limites tempèrent ces conclusions. Seules huit études ont réalisé un bilan complet et conforme aux recommandations, et cinq seulement ont rapporté des taux après événement provoqué. Les personnes-années ont parfois été estimées à partir de la durée médiane de suivi, certaines cohortes incluaient une anticoagulation brève pendant le suivi. Enfin, ces estimations pronostiques ne démontrent pas que la connaissance du statut thrombophilique améliore les décisions ni les résultats cliniques.