Cardiologie
Peut-on implanter une valve aortique transcathéter en position mitrale chez des patients dont le risque opératoire est très élevé ?
Les résultats plaident pour un bénéfice réel de la technique chez des patients sans alternative chirurgicale raisonnable, en particulier dans le cadre des valves chirurgicales défaillantes, où le profil de risque apparaît le plus favorable.
- ivan68 Beograd, Serbia/iStock
Cette analyse rétrospective multicentrique, publiée le 13 octobre dans Heart lien par Mohammed M. Akhtar (hôpitaux Royal Brompton et Harefield, Londres) et Adil Salihu (CHUV, Lausanne), s’intéresse à une pratique encore hors indication : l’implantation d’une valve aortique transcathéter en position mitrale chez des patients dont le risque opératoire est jugé prohibitif pour une réintervention chirurgicale. Les auteurs rapportent les résultats de trois types de procédures, à savoir la valve dans une valve chirurgicale défaillante (MViV), la valve dans un anneau de réparation défaillant (MViR) et la valve dans une calcification annulaire mitrale sévère (ViMAC).
Le travail repose sur 184 interventions réalisées dans 12 centres britanniques entre 2016 et 2024. L’âge moyen des patients était de 74 ans et 59 % étaient des femmes. Tous étaient considérés comme inopérables ou exposés à un risque chirurgical prohibitif. La répartition des procédures était la suivante : 61 % de MViV, 25 % de MViR et 14 % de ViMAC. Le succès technique a été défini selon les critères du Mitral Valve Academic Research Consortium. Le critère principal était la mortalité toutes causes à un an ; le critère secondaire était un critère composite associant décès, réintervention ou chirurgie mitrale, hospitalisation pour insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral à un an.
Les résultats varient nettement selon le type de procédure
Les résultats varient nettement selon le type de procédure. Le succès technique a été obtenu dans 96 % des MViV, 83 % des MViR et 73 % des ViMAC. La mortalité hospitalière s’établissait respectivement à 4 %, 7 % et 21 %. À un an, la mortalité toutes causes estimée atteignait 17 % pour les MViV, 20 % pour les MViR et 37 % pour les ViMAC. L’incidence cumulée estimée du critère composite à un an était de 24 %, 41 % et 43 % dans les trois groupes. Sur le plan fonctionnel, la proportion de patients en classe III-IV de la NYHA est passée de 81 % avant l’intervention à 12 % lors du dernier suivi, parmi les patients dont les données étaient disponibles.
Un bénéfice réel de la technique chez des patients sans alternative chirurgicale
Ces chiffres plaident pour un bénéfice réel de la technique chez des patients sans alternative chirurgicale raisonnable, en particulier dans le cadre des MViV, où le profil de risque apparaît le plus favorable. Le gradient observé entre les trois groupes souligne en revanche la gravité propre aux ViMAC, dont la mortalité hospitalière et la mortalité à un an sont sensiblement plus élevées. Ce qui reflète sans doute à la fois la complexité anatomique et la fragilité des patients concernés. Compte tenu du faible volume d’interventions, l’orientation vers des centres expérimentés ou le recours à un tuteur peut contribuer à préserver l’expertise. Les procédures ViMAC sont probablement mieux réalisées dans des centres spécialisés.
Plusieurs limites
Plusieurs limites méritent d’être soulignées. Il s’agit d’une étude rétrospective, sans groupe comparateur, ce qui interdit toute conclusion sur la supériorité de cette approche par rapport à la chirurgie ou au traitement médical. La sélection des patients, par nature non randomisée, expose à des biais, et l’amélioration symptomatique n’est rapportée que chez les patients dont le suivi était disponible, ce qui peut surestimer le bénéfice. Les effectifs des groupes MViR et surtout ViMAC sont réduits, d’où une imprécision des estimations, notamment pour la mortalité à un an. Par ailleurs, l’utilisation de valves aortiques en position mitrale reste hors indication.valve
