cancer du sein triplé négatif : vers un traitement sans anthracyclines ?

L’essai de phase III HELEN-Trio 011, publié en ligne le 16 octobre 2026 dans Annals of Oncology lien, interroge la possibilité de désescalade le concernant le traitement néoadjuvant du cancer du sein triple négatif (CSTN) de stade II-III en supprimant les anthracyclines, tout en conservant le bénéfice de la chimio-immunothérapie. Le schéma de référence issu de KEYNOTE-522 (pembrolizumab associé au paclitaxel-carboplatine, puis à une séquence anthracycline-cyclophosphamide) a démontré un gain en réponse pathologique complète (pCR), en survie sans événement et en survie globale, mais au prix d’une toxicité hématologique aiguë marquée et de risques tardifs, notamment cardiomyopathie et leucémie secondaire. L’essai NeoSTOP et l’étude de phase II NeoPACT (pCR d’environ 58 % avec pembrolizumab) plaidaient pour une base docétaxel-carboplatine, sans comparaison randomisée de phase III.

Réduire la durée globale du traitement

L’objectif central de l’étude HELEN-Trio 011 est d'évaluer s'il est possible de maintenir les bénéfices de l’immunothérapie néoadjuvante en simplifiant la chimiothérapie de base (sans anthracyclines, en associant docétaxel et carboplatine) et en réduisant la durée globale du traitement par rapport au schéma standard d'un an.

Il s’agit d’un essai multicentrique ouvert, mené dans 14 hôpitaux chinois entre décembre 2022 et juin 2025, chez des femmes de 18 à 70 ans atteintes d’un CSTN non traité, de score ECOG 0-1, avec des tumeurs T1cN1-3 ou T2-4. Au total, 369 patientes ont été randomisées selon un ratio 2:1 ; la population en intention de traiter modifiée (ITTm), définie par au moins une dose reçue, comptait 352 patientes (233 sous camrelizumab, 119 sous chimiothérapie seule). L’âge médian était de 51 ans, 61,6 % présentaient une atteinte ganglionnaire, 16,8 % une tumeur T3-T4 et environ 62 % une expression de PD-L1 avec un CPS ≥ 1 (test 22C3, lecture centralisée). Les deux bras recevaient six cycles de 21 jours de docétaxel (75 mg/m²) et de carboplatine (ASC 6) au jour 1, le camrelizumab (200 mg) étant administré au jour 3. Ce décalage repose sur l’hypothèse d’une mort cellulaire immunogène préparant le blocage de PD-1, que l’essai ne permet pas de tester. Une prophylaxie primaire par G-CSF pégylé était systématique. La chirurgie intervenait deux à six semaines après le traitement néoadjuvant, le camrelizumab étant poursuivi en adjuvant pour une durée totale d’environ six mois, et la capécitabine recommandée en cas de maladie résiduelle.

Le critère principal, le taux de réponse complète a été obtenue chez 57,5 % des patientes (134/233) sous camrelizumab contre 45,4 % (54/119) sous chimiothérapie seule, soit une différence absolue de 12,2 points (IC à 95 % : 1,4-22,9 ; p unilatéral = 0,014). L’analyse en intention de traiter allait dans le même sens (56,5 % contre 43,9 %).

Une amélioration de la réponse objective par IRM a également été observée (85,8 % contre 72,3 %, soit un gain de 13,5 points).

Chez les patientes PD-L1 positives, le taux de réponse complète s’élevait à 69,8 % contre 51,9 % (+17,9 points).

Chez les PD-L1 négatives, elle était de 37,8 % contre 28,1 % (+9,7 points, non significatif). Le test d’interaction n’étant pas significatif (p = 0,55), ces données ne permettent pas de conclure à l’absence de bénéfice en l’absence d’expression de PD-L1. Avec un suivi médian de 22 mois, la survie sans événement à deux ans était estimée à 89,7 % contre 86,4 % (HR 0,67 ; IC à 95 % : 0,34-1,33)

Les événements indésirables de grade 3-4 liés au traitement étaient comparables

L'un des aspects les plus remarquables de l'essai réside dans sa tolérance favorable. Les événements indésirables de grade 3-4 liés au traitement étaient comparables (24,9 % contre 21,8 %), de même que les événements graves (3,0 % contre 2,5 %). Les événements immuno-médiés de grade 3-4 ne concernaient que 2,1 % des patientes sous camrelizumab. Les réductions de dose étaient un peu plus fréquentes (18,8 % contre 15,1 %), principalement pour toxicité hématologique, et les arrêts de traitement similaires (6,0 % contre 7,0 %). Aucun décès toxique n’a été rapporté. La prolifération endothéliale capillaire cutanée réactive, toxicité propre au camrelizumab, était fréquente mais surtout de bas grade. Les auteurs rapprochent ces chiffres de ceux de KEYNOTE-522 (grade 3-4 : 76,8 % ; pCR : 63,4 %) et de CamRelief, qui associait le camrelizumab à une chimiothérapie à base d’anthracyclines (pCR : 56,8 %). Ces comparaisons indirectes, entre populations, schémas, immunothérapies et tests PD-L1 différents, ne sauraient démontrer qu’omettre les anthracyclines est non inférieur, ni que le schéma est plus sûr ; la prophylaxie systématique par G-CSF a pu à elle seule réduire la toxicité hématologique sévère.

Plusieurs limites

Plusieurs limites méritent d’être soulignées. L’essai est ouvert, même si la pCR a fait l’objet d’une relecture centralisée indépendante. Le taux de réponse complète est un critère intermédiaire, et l’étude n’était pas dimensionnée pour la survie.

La population exclusivement chinoise limite la généralisation, les sous-groupes (PD-L1 notamment) sont de petite taille, et l’inclusion de tumeurs avec expression des récepteurs hormonaux de 1 à 9 % ajoute de l’hétérogénéité. L’absence de bras pembrolizumab empêche toute conclusion d’équivalence avec la norme actuelle, et l’essai ne compare pas les durées d’immunothérapie : les six mois utilisés ici ne sont pas démontrés équivalents à l’année du schéma KEYNOTE-522.  

En pratique, le schéma KEYNOTE-522 reste la référence disponible, et HELEN-Trio 011 apparaît comme une piste de désescalade prometteuse, non transposable en l’état, en attendant des données de survie et idéalement une comparaison direct