Leucémie lymphoblastique aiguë : vers la fin de la chimiothérapie ?

Le traitement de la leucémie lymphoblastique aiguë à chromosome Philadelphie (LAL Ph+) a évolué très rapidement depuis l’introduction de l’imatinib associé à la chimiothérapie, puis avec l’arrivée d’inhibiteurs de tyrosine kinase plus récents et d’immunothérapies ciblées. L’éditorial qui accompagne la publication pose la question sans détour : la chimiothérapie reste-t-elle indispensable en première ligne ? L’essai de phase 3 GIMEMA ALL2820, conduit par Chiaretti et ses collaborateurs et publié dans le New England Journal of Medicine le 14 octobre 2026  LIEN, y répond en comparant une stratégie sans chimiothérapie au schéma de référence. Celle-ci associe le ponatinib, inhibiteur de tyrosine kinase de troisième génération, au blinatumomab, anticorps bispécifique qui engage les lymphocytes T et induit la lyse immuno-médiée des cellules tumorales. Le comparateur est l’association imatinib et chimiothérapie.

Les patients adultes atteints de LAL Ph+ ont été randomisés selon un ratio 2:1 entre le groupe expérimental et le groupe contrôle. Un passage vers le bras expérimental était autorisé en cas de persistance ou de réapparition d’une maladie résiduelle mesurable dans le groupe contrôle. Le critère principal était la survie sans événement. Au total, 236 patients ont été randomisés, dont 158 dans le groupe expérimental et 78 dans le groupe contrôle. L’âge médian était de 55 ans, avec des extrêmes de 24 à 82 ans.

La survie sans événement à 24 mois était estimée à 86 %

Après un suivi médian de 23,7 mois, la survie sans événement à 24 mois était estimée à 86 % dans le groupe expérimental contre 67 % dans le groupe contrôle (p < 0,001). La survie sans maladie résiduelle mesurable atteignait respectivement 68 % et 42 %. À la fin de l’induction, une réponse hématologique complète a été observée chez 94 % et 79 % des patients, et, après consolidation par blinatumomab, une réponse moléculaire chez 71 % et 49 %. Après passage vers le bras expérimental, 20 des 31 patients concernés (64 %) ont présenté une réponse moléculaire, ce qui suggère que la combinaison reste active en cas de maladie résiduelle persistante sous traitement conventionnel. La survie globale était de 90 % et 85 %, et l’incidence cumulée des rechutes de 5 % et 13 %. Seuls 19 % des patients du groupe expérimental avaient bénéficié d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques après une première réponse hématologique complète au moment de la rédaction du rapport. Les auteurs concluent qu’une approche ciblée et immunothérapeutique, sans chimiothérapie de première ligne, s’est révélée supérieure à l’association imatinib et chimiothérapie (financement : Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro ; NCT04722848).

Le ponatinib expose à un risque vasculaire connu

Plusieurs réserves méritent d’être signalées. Le ponatinib expose à un risque vasculaire connu et le blinatumomab à des syndromes de relargage cytokinique et à des événements neurologiques. Le suivi médian, inférieur à deux ans, reste court dans une maladie où des rechutes tardives sont possibles. Le passage autorisé du groupe contrôle vers le bras expérimental tend à atténuer toute différence de survie. Le faible recours à la greffe rend enfin délicate la comparaison avec les stratégies où l’allogreffe conserve une place centrale.

Indication hors AMM

Les indications applicables relèvent de l’autorisation européenne. Le ponatinib (Iclusig) est indiqué chez l’adulte atteint de LAL Ph+ résistant ou intolérant au dasatinib lorsqu’un traitement ultérieur par imatinib n’est pas cliniquement approprié, ou porteur de la mutation T315I. Une extension, ayant reçu un avis favorable du CHMP en janvier 2026 et figurant dans la synthèse EPAR actualisée en mars 2026, couvre la LAL Ph+ nouvellement diagnostiquée, mais en association à une chimiothérapie d’intensité réduite. Le blinatumomab (Blincyto) est indiqué en monothérapie chez l’adulte atteint de LAL à précurseurs B CD19+ en rechute ou réfractaire, y compris Ph+ après échec d’au moins un inhibiteur de tyrosine kinase, ainsi qu’en consolidation de la LAL Ph-négative nouvellement diagnostiquée. Aucune indication n’existe donc pour une association ponatinib et blinatumomab sans chimiothérapie en première ligne, qui relèverait d’un usage hors AMM. Ces résultats ouvrent la voie à une désescalade, voire à un abandon de la chimiothérapie, mais leur transposition dépendra du recul disponible, des données de tolérance à long terme et de la place accordée à la greffe.