Cancer : la période suivant l'annonce augmente le risque d'AVC

Cette étude de cohorte rétrospective publiée le 8 septembre dans la revue Cancer lien menée en Israël par couplage du registre national du cancer (INCR) et du registre national des AVC (INSR), visait à quantifier le risque de premier accident vasculaire cérébral ischémique (AVCi) survenant dans l'année suivant un diagnostic de cancer invasif, ainsi qu'à en préciser la distribution selon la localisation tumorale, le délai depuis le diagnostic, le stade et les caractéristiques démographiques.

La cohorte incluait 182 221 résidents israéliens âgés de 40 ans ou plus, diagnostiqués d'un premier cancer invasif entre 2014 et 2021 (âge moyen 67,1 ans, 52 % de femmes, 9,5 % de la population arabe), totalisant 162 593 personnes-années de suivi et 1 125 premiers événements ischémiques. Le risque a été exprimé en ratios d'incidence standardisés (RIS, ou SIR), comparant les cas observés aux cas attendus dans la population générale ajustée sur l'âge, le sexe, le groupe de population et l'année, et complété par des estimations d'incidence cumulative à un an tenant compte du décès comme risque concurrent.

Un risque presque doublé

Le RIS global était de 1,8 (IC95 % : 1,7-1,9), traduisant un risque d'AVCi presque doublé par rapport à la population générale au cours de la première année suivant le diagnostic de cancer. Ce surrisque était maximal durant les trois premiers mois (RIS : 2,5), puis diminuait progressivement entre 3 et 6 mois (RIS : 1,6) et entre 6 et 12 mois (RIS : 1,5), tout en restant modérément élevé jusqu'à trois ans dans une analyse exploratoire complémentaire (RIS de 1,3 à 1,5). L'incidence cumulative à un an s'établissait à 0,62 %, contre 0,40 % attendu en population générale, soit environ six événements pour mille patients contre quatre attendus.

Cancer du pancréas : incidence la plus élevée

D'importantes variations selon la localisation tumorale ont été observées. Les risques les plus élevés concernaient le cancer du pancréas (RIS : 5,9 ; incidence cumulative : 1,62 %) et le cancer du poumon (RIS : 3,9 ; incidence cumulative : 1,29 %), suivis par les cancers de l'œsophage (RIS : 4,1) et de la vésicule biliaire (RIS : 3,6), ces deux dernières estimations reposant toutefois sur un faible nombre d'événements. Des augmentations modérées, de l'ordre de deux à trois fois, ont été relevées pour les cancers de la vessie, de l'estomac, du foie, du cerveau et du système nerveux central, ainsi que pour la leucémie myéloïde.

Pas de surrisque pour le cancer du sein et de la prostate

À l'inverse, les cancers du sein et de la prostate, pourtant parmi les plus fréquents de la cohorte, n'étaient associés à aucun surrisque significatif d'AVCi, ce que les auteurs relient à un diagnostic plus précoce grâce au dépistage organisé et à une charge tumorale moindre au moment du diagnostic.

Un gradient inverse selon l'âge a été mis en évidence : le RIS diminuait de 3,6 chez les 40-54 ans à 1,4 chez les 75 ans et plus, cette tendance étant particulièrement marquée pour les cancers du poumon (RIS de 13,0 à 2,2 selon l'âge) et du pancréas (RIS de 18,1 à 4,0). Les auteurs interprètent ce gradient comme reflétant la faible incidence de base des AVC chez les sujets jeunes, plutôt qu'une vulnérabilité biologique spécifique, sans pouvoir exclure une contribution de mécanismes propres au cancer indépendants des facteurs de risque vasculaire classiques liés à l'âge. Un gradient positif selon le stade a également été observé, le RIS passant de 1,2 pour les cancers localisés à 2,8 pour les formes métastatiques, avec des amplitudes particulièrement marquées pour le poumon (de 1,2 à 7,5) et le pancréas (de 1,2 à 10,4).

Pas de différence selon le sexe ou le groupes de population

Aucune différence significative n'a en revanche été mise en évidence selon le sexe ou le groupe de population.

Les auteurs discutent plusieurs mécanismes physiopathologiques susceptibles d'expliquer ce surrisque précoce : l'hypercoagulabilité associée au cancer, portée par l'expression de facteur tissulaire, la libération de microvésicules tumorales, l'activation plaquettaire et un état inflammatoire systémique incluant la formation de pièges extracellulaires de neutrophiles, mécanismes particulièrement documentés dans les cancers du pancréas et du poumon. Le rôle du tabagisme comme facteur de risque commun aux cancers pulmonaires et à l'AVC ischémique est également évoqué, de même que l'impact potentiel de certains traitements antinéoplasiques et de la radiothérapie, bien que les données sur la chimiothérapie restent contradictoires selon que l'analyse est ajustée ou non sur le stade tumoral. 

On ne note pas toutefois de mention sur les facteurs psychologiques susceptibles d'expliquer ces évènements.

Caractère national et exhaustif, reposant sur deux registres validés 

Les principales forces de l'étude tiennent à son caractère national et exhaustif, reposant sur deux registres validés à forte sensibilité, et à la richesse des analyses stratifiées par âge, sexe et groupe de population. Plusieurs limites méritent cependant d'être soulignées : le stade tumoral était inconnu pour près de la moitié des cas, limitant la précision des estimations stratifiées ; l'absence de données sur les comorbidités, les traitements anticancéreux et les traitements antithrombotiques empêche tout ajustement sur ces facteurs de confusion potentiels ; le registre des AVC ne recense que les événements ayant conduit à une hospitalisation, ce qui expose à une possible sous-estimation des AVC mortels précoces ; enfin, la nature observationnelle de l'étude ne permet aucune inférence causale. 

Au total, cette étude confirme que la période suivant immédiatement un diagnostic de cancer invasif constitue une fenêtre à risque accru d'AVC ischémique, particulièrement marquée pour les cancers du pancréas et du poumon, chez les sujets les plus jeunes et en cas de maladie métastatique.

Ces résultats plaident, selon les auteurs, pour une évaluation cérébrovasculaire ciblée intégrée au parcours de soins oncologique, afin de favoriser une identification plus précoce des patients à haut risque et des stratégies de prévention personnalisées.