Cancer du rectum : éviter l'exérèse grâce à une radiochimiothérapie longue

L'essai STAR-TREC publié dans The Lancet Oncology  septembre 2026  international, multicentrique, randomisé, de phase 2/3, mené dans 37 centres au Royaume-Uni, aux Pays-Bas, en Suède, au Danemark et en Belgique, apporte une contribution majeure au débat sur la préservation d'organe dans le cancer du rectum de stade précoce à intermédiaire (mrT1-T3bN0, tumeur inférieure à 40 mm). Alors que l'exérèse totale du mésorectum (ETM) demeure le traitement de référence, au prix d'une morbidité périopératoire et d'une altération de la qualité de vie, les auteurs ont cherché à déterminer si une radiochimiothérapie longue (LCCRT, 50 Gy en 25 fractions associés à la capécitabine) ou une radiothérapie courte (SCRT, 25 Gy en cinq fractions) permettaient une préservation d'organe efficace, adaptée à la réponse tumorale, sans compromettre le contrôle carcinologique.

La conception a évolué entre les phases

La conception a évolué entre les phases. En phase 2, 120 patients ont été randomisés selon un schéma à trois bras entre LCCRT, SCRT et ETM primaire, l'objectif étant la faisabilité du recrutement. En phase 3, après un amendement d'octobre 2019, le schéma est devenu partiellement randomisé selon la préférence des patients : ceux optant pour la préservation d'organe étaient randomisés 1:1 entre LCCRT et SCRT, tandis que ceux préférant la chirurgie étaient orientés vers l'ETM sans randomisation. Ce changement en cours d'essai introduit un biais de sélection potentiel pour la comparaison avec le bras chirurgical, les patients ETM n'étant plus tirés au sort.

Analyse intermédiaire anticipée

Le critère de jugement principal, la préservation d'organe réussie à 30 mois, n'est pas encore disponible. La publication actuelle correspond à une analyse intermédiaire anticipée, décidée par le comité de pilotage et le comité indépendant de surveillance après qu'une analyse planifiée des données de phase 2 a révélé un bénéfice précoce marqué en faveur de la LCCRT. Cette publication anticipée appelle à la prudence : il s'agit d'un résultat à 12 mois sur une cohorte élargie de 409 patients en intention de traiter modifiée (163 LCCRT, 168 SCRT, 78 ETM primaire), non du résultat définitif attendu à 30 mois, ni des données oncologiques à long terme prévues à 36 et 60 mois.

La survie à 12 mois atteint 78,5 % dans le groupe radiochimiothérapie longue

Sur le plan des résultats, la survie sans ETM à 12 mois atteint 78,5 % dans le groupe LCCRT contre 60,6 % dans le groupe SCRT, soit un hazard ratio de 1,90 en faveur de la LCCRT, avec une probabilité postérieure de supériorité supérieure à 99,5 % dans le modèle bayésien utilisé. Ce bénéfice s'explique par un taux de réponse clinique complète plus élevé sous LCCRT (64 % contre 36 %), un recours moindre à l'embolisation artérielle transcathéter, une persistance tumorale ypT2-3 moins fréquente et moins de conversions vers l'ETM. L'analyse post-hoc par phase d'essai montre toutefois un effet atténué en phase 3 par rapport à la phase 2, suggérant qu'une partie de l'écart initial pourrait relever du hasard d'échantillonnage restreint, point que les auteurs reconnaissent explicitement.

Evénements indésirables de grade 3-4 peu fréquents

Sur le plan de la tolérance, les événements indésirables graves de grade 3-4 restent peu fréquents et cohérents avec les données antérieures : ils touchent 8 % des patients du groupe préservation d'organe contre 19 % dans le groupe ETM primaire sur 12 mois. Un décès postopératoire par fistule anastomotique compliquée de sepsis est survenu dans le groupe ETM. Les résultats rapportés par les patients montrent une dégradation modérée à importante de la fonction sexuelle dans tous les groupes à 12 mois, une atteinte plus précoce de la fonction intestinale après ETM, et une résorption à 12 mois des différences de fonctionnement observées initialement entre LCCRT et SCRT.

D'autres limites méthodologiques ont été repérées. L'évaluation ganglionnaire par IRM s'est révélée insuffisamment sensible, puisque 22 % des pièces d'ETM primaire présentaient une atteinte ganglionnaire histologique alors que l'IRM initiale l'excluait chez tous les patients. Le seuil de conversion optimal vers l'ETM après embolisation artérielle demeure indéterminé, et environ 7 % des patients du groupe préservation d'organe ont finalement subi une résection jugée a posteriori évitable. Le calendrier d'évaluation de la réponse, calculé depuis le début du traitement plutôt que depuis sa fin, introduit une hétérogénéité méthodologique reconnue par les auteurs. Enfin, l'échographie endorectale, réalisée de façon inconstante selon les centres, et l'absence de relecture centralisée systématique des IRM limitent la reproductibilité de la sélection des patients.

 

En définitive, STAR-TREC apporte, pour la première fois en cadre randomisé international, des arguments en faveur d'une supériorité de la radiochimiothérapie longue sur la radiothérapie courte pour la préservation d'organe adaptée à la réponse dans le cancer du rectum de stade précoce à intermédiaire, avec une réduction de la morbidité par rapport à l'ETM primaire. Ces données, encourageantes, restent intermédiaires et préliminaires : l'atteinte du critère de jugement principal à 30 mois, ainsi que les résultats oncologiques et fonctionnels définitifs à 36 et 60 mois, seront nécessaires avant d'envisager une évolution des pratiques cliniques.