Urologie
Cancer de la vessie : bénéfice d'une instillation intravésicale postopératoire unique de pirarubicine
Une instillation intravésicale postopératoire unique de pirarubicine après néphro-urétérectomie radicale constitue une stratégie efficace et bien tolérée pour réduire le risque de récidive vésicale chez les patients atteints de carcinome urothélial des voies excrétrices supérieures.
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Cet essai de phase 3 publié dans The Lancet Oncology LIEN, août 2026, mené au Japon sous l'égide du Japan Clinical Oncology Group (essai JCOG1403), avait pour objectif de confirmer, à plus large échelle, les résultats prometteurs d'un essai de phase 2 antérieur portant sur l'instillation intravésicale postopératoire unique de pirarubicine après néphro-urétérectomie radicale pour carcinome urothélial des voies excrétrices supérieures. Cette procédure chirurgicale, bien que curative sur le plan local, expose en effet à un risque substantiel de récidive tumorale vésicale, du fait de la dissémination de cellules urothéliales tumorales lors du geste opératoire ou de leur migration le long de l'arbre urinaire. L'instillation postopératoire immédiate de chimiothérapie vise précisément à limiter ce risque d'implantation cellulaire.
Essai multicentrique, ouvert, randomisé
Il s'agit d'un essai multicentrique, ouvert, randomisé, conduit dans 44 établissements rattachés au groupe d'étude en oncologie urologique du JCOG. Les patients éligibles, âgés de 20 à 80 ans, présentaient un carcinome urothélial des voies excrétrices supérieures non traité auparavant, de stade clinique 0a à III, avec un indice de performance ECOG de 0 ou 1. Le schéma d'inclusion comportait un premier enregistrement avant la chirurgie, puis, après la néphro-urétérectomie radicale, un second enregistrement suivi d'une randomisation en deux bras selon un rapport 1:1, par méthode de minimisation centralisée sur support web, stratifiée sur l'établissement, le stade T clinique et le résultat de la cytologie urinaire. Le bras expérimental recevait une instillation unique de pirarubicine (30 mg dans 30 mL), administrée dans les 24 heures suivant l'intervention, tandis que le bras contrôle correspondait à une simple surveillance, reflétant la pratique standard en l'absence d'instillation. Les patients présentant un stade pT3/T4 ou un envahissement ganglionnaire (pN+) recevaient, quel que soit le bras, une chimiothérapie adjuvante systémique. Le critère de jugement principal était la survie sans récidive, analysée en intention de traiter sur l'ensemble des patients ayant fait l'objet du second enregistrement.
Une survie à 3 ans de 60%
Entre octobre 2016 et juin 2020, 352 patients ont été inclus lors du premier enregistrement ; parmi les 348 ayant effectivement bénéficié d'une néphro-urétérectomie radicale, 153 ont été randomisés dans le bras pirarubicine et 151 dans le bras observation. La population était majoritairement masculine (74 %). Avec un suivi médian de 4,3 ans, la survie sans récidive à trois ans atteignait 60,0 % dans le bras pirarubicine contre 47,0 % dans le bras observation, soit un hazard ratio de 0,67 (IC à 90,96 % : 0,50–0,88 ; p=0,0066), traduisant une réduction statistiquement significative et cliniquement notable du risque de récidive en faveur de l'instillation postopératoire.
L'hématurie de grade 3–4, l'événement le plus fréquent
Le profil de tolérance s'est révélé favorable : l'hématurie de grade 3–4 était l'événement le plus fréquent (4 patients, 3 %, contre aucun dans le bras observation), sans événement indésirable grave lié au traitement ni décès imputable à la procédure.
Les auteurs concluent qu'une instillation intravésicale postopératoire unique de pirarubicine après néphro-urétérectomie radicale constitue une stratégie efficace et bien tolérée pour réduire le risque de récidive vésicale chez les patients atteints de carcinome urothélial des voies excrétrices supérieures.
La mitomycine C, l'agent de référence utilisé en France
En France, le principe de l'instillation postopératoire précoce (IPOP) après néphro-urétérectomie totale est bien établi. Le comité de cancérologie de l'Association française d'urologie (CC-AFU) préconise de préserver l'intégrité pariétale vésicale lors de la chirurgie afin de ne pas compromettre cette possibilité thérapeutique. Toutefois, l'agent de référence utilisé dans les centres experts français est la mitomycine C, et non la pirarubicine, qui n'est pas commercialisée en France. La pirarubicine reste à ce jour surtout documentée via la littérature internationale, en particulier japonaise.
