Plaquettes : intérêt démontré d'une conservation au froid

Un essai contrôlé randomisé multicentrique de phase 3 publié dans JAMA lien le 17 août, mené sur 27 sites aux États-Unis et en Australie entre décembre 2021 et mars 2025 (CHIPS, ClinicalTrials.gov NCT04834414), apporte des données solides en faveur de l'allongement de la durée de conservation des plaquettes stockées au froid. Cette étude de non-infériorité, à détermination de durée de stockage, a inclus 1000 patients pédiatriques et adultes opérés d'une chirurgie cardiaque complexe sous circulation extracorporelle (CEC), randomisés selon un ratio 2:1 entre plaquettes conservées au froid (1-6°C, jusqu'à 21 jours) et plaquettes conservées à température ambiante (20-24°C, jusqu'à 5 à 7 jours), ces dernières constituant le standard de soin actuel du fait du risque de contamination bactérienne limitant leur conservation.

Le critère de jugement principal était un score ordinal d'efficacité hémostatique en 5 niveaux, adapté de la définition universelle du saignement périopératoire, avec une marge de non-infériorité fixée à 1 point. Sur les 989 patients inclus dans l'analyse principale (650 dans le groupe froid, 339 dans le groupe témoin), la probabilité postérieure de non-infériorité a dépassé 99,9 % pour toutes les durées de conservation étudiées, jusqu'à 21 jours inclus. La différence moyenne poolée entre les deux groupes s'est établie à 0,09 point (intervalle de crédibilité à 95 %, -0,06 à 0,23), en faveur d'une équivalence clinique. Le critère secondaire, le débit de drainage thoracique à 24 heures, n'a montré aucune différence statistiquement significative entre les groupes (8,9 mL/kg contre 8,4 mL/kg). Ces résultats se sont révélés cohérents dans l'ensemble des sous-groupes prédéfinis, y compris chez les patients ayant reçu des antiplaquettaires récents, des plaquettes ABO-incompatibles, ou selon les différentes plateformes d'aphérèse utilisées.

un taux de reprise chirurgicale pour saignement plus élevé dans le groupe plaquettes froides

Sur le plan de la sécurité, aucune différence significative n'a été observée entre les deux groupes concernant les événements thrombotiques veineux ou artériels, le syndrome de détresse respiratoire aiguë, l'insuffisance rénale, le choc septique ou la mortalité à 28 jours. Une seule différence notable a émergé : un taux de reprise chirurgicale pour saignement plus élevé dans le groupe plaquettes froides (4,2 % contre 1,8 %), associé à une consommation plus importante de produits sanguins à 24 et 72 heures dans ce même groupe. Les auteurs avancent plusieurs hypothèses explicatives, notamment une clairance plus rapide des plaquettes froides de la circulation ou une activation plaquettaire accrue favorisant leur incorporation précoce dans les caillots au site du saignement, sans trancher entre ces mécanismes.

Pas de supériorité hémostatique des plaquettes froides sur les plaquettes à température ambiante

Il est important de souligner que cet essai n'a pas démontré de supériorité hémostatique des plaquettes froides sur les plaquettes à température ambiante, contrairement à certaines hypothèses issues de données in vitro et animales antérieures. Cette absence de supériorité contraste avec des essais menés dans d'autres contextes cliniques (traumatisme crânien, choc hémorragique), où un bénéfice avait été suggéré, ce qui pourrait s'expliquer par des différences de physiopathologie du saignement selon l'étiologie.

Plusieurs limites méthodologiques

Plusieurs limites méthodologiques méritent d'être signalées. L'indication transfusionnelle n'était pas standardisée mais laissée à l'appréciation clinique, ce qui a pu inclure des patients ne bénéficiant pas réellement d'une transfusion plaquettaire et biaiser l'ensemble de la cohorte vers la non-infériorité. Un taux de non-adhérence au protocole randomisé a également été observé, avec des mélanges de produits froids et à température ambiante dans les deux bras, susceptibles de renforcer artificiellement la conclusion de non-infériorité. Des analyses de sensibilité en per-protocole ont toutefois montré des résultats similaires à l'analyse principale. Le score composite utilisé comme critère principal n'a par ailleurs pas fait l'objet d'une validation indépendante dans sa version modifiée pour les petits poids.

Sur le plan réglementaire, il convient de noter que cette étude a été conduite dans le contexte américain, où la Food and Drug Administration a émis en 2023 une autorisation d'usage des plaquettes froides jusqu'à 14 jours de conservation en cas d'indisponibilité des plaquettes standards.

En France pas d'alternative à la température ambiante

En France, la pratique transfusionnelle repose actuellement sur les plaquettes conservées à température ambiante encadrées par l'ANSM et l'Établissement français du sang.

En pratique, ces résultats plaident en faveur d'un potentiel élargissement de la disponibilité des plaquettes, en particulier pour les structures ne pouvant maintenir un stock de plaquettes à température ambiante en raison de leur péremption rapide, ce qui pourrait bénéficier aux établissements non tertiaires. Le signal de reprise chirurgicale plus fréquente dans le groupe froid, bien que non accompagné d'un excès de mortalité, justifie une vigilance clinique et probablement des études complémentaires avant une adoption à large échelle, notamment dans le contexte français où cette pratique reste à évaluer par les autorités compétentes.