1er inhibiteur oral sélectif de JAK1 efficace dans le vitiligo

Le vitiligo non segmentaire est une dermatose inflammatoire auto-immune caractérisée par la destruction des mélanocytes, se traduisant en clinique par des plaques de dépigmentation bilatérales dont l'évolution est chronique et imprévisible. Son retentissement psychosocial est considérable, notamment chez les femmes de moins de trente ans, les patients à phototype foncé et ceux présentant une atteinte du visage, avec un risque accru d'anxiété, de dépression et d'idées suicidaires. Jusqu'à présent, la prise en charge reposait sur les dermocorticoïdes, les inhibiteurs topiques de la calcineurine et la photothérapie, le ruxolitinib topique constituant la seule option pharmacologique approuvée, mais limitée à dix pour cent de la surface corporelle. Aucun traitement systémique n'était validé, d'où l'intérêt de cette étude publiée das The Lancet le 15 août 2026 lien portant sur l'upadacitinib, inhibiteur oral sélectif de JAK1 déjà indiqué dans plusieurs pathologies inflammatoires dont la dermatite atopique.

Viti-Up regroupe deux essais de phase 3 internationaux, randomisés, en double aveugle contre placebo, menés dans cent trente-huit centres répartis dans dix-huit pays. Les patients inclus, adultes et adolescents à partir de douze ans, présentaient un score F-VASI supérieur ou égal à 0,5 et un T-VASI compris entre 5 et moins de 50, après échec d'un traitement topique ou en présence de signes d'activité de la maladie. Ils ont été randomisés selon un ratio 2:1 pour recevoir 15 mg d'upadacitinib ou un placebo une fois par jour pendant quarante-huit semaines. Les deux critères de jugement principaux étaient l'obtention d'un T-VASI 50 et d'un F-VASI 75 à la semaine 48, marqueurs d'une repigmentation cliniquement significative du corps entier et du visage respectivement.

L'upadacitinib s'est nettement supérieur au placebo sur les deux critères principaux

Six cent quatorze patients ont été randomisés au total, avec une répartition démographique comparable entre les deux essais. À la semaine 48, l'upadacitinib s'est montré nettement supérieur au placebo sur les deux critères principaux dans les deux études : le T-VASI 50 a été atteint par 19 à 21 % des patients sous upadacitinib contre 6 % sous placebo, et le F-VASI 75 par 23 à 25 % contre 6 à 7 % sous placebo, avec une significativité statistique forte (p < 0,001) dans les deux cas.

Une réponse dès la huitième semaine avec une progression jusqu'à la semaine 48

Les critères secondaires confirment cette tendance : F-VASI 50 atteint chez 43 à 48 % des patients traités contre 13 % sous placebo, et surtout F-VASI 90, marqueur d'une repigmentation quasi complète, atteint par 12 à 16 % des patients sous upadacitinib. La réponse apparaissait dès la huitième semaine et continuait de progresser jusqu'à la semaine 48 sans plateau apparent, ce qui laisse supposer un bénéfice supplémentaire possible avec une durée de traitement prolongée. Un signal intéressant concerne la stabilisation de la maladie active : chez les patients présentant un vitiligo évolutif à l'inclusion, une proportion significativement plus importante de patients sous upadacitinib n'a montré aucune aggravation du T-VASI aux semaines 8 et 12, comparativement au placebo. Les scores rapportés par les médecins (PhGIC-V) et par les patients (PaGIC-V) ainsi que l'échelle de visibilité du vitiligo confirment cette amélioration perçue, bien que les proportions de patients jugeant leur atteinte « beaucoup moins visible » ou « non visible » restent modestes, de l'ordre de 13 à 15 %.

Un profil observé cohérent avec celui déjà documenté

Sur le plan de la tolérance, le profil observé reste cohérent avec celui déjà documenté pour l'upadacitinib dans d'autres indications. Aucun événement cardiovasculaire majeur, événement thromboembolique veineux, perforation gastro-intestinale, tuberculose active, lymphome, cancer cutané non mélanome ni infection opportuniste autre que le zona n'a été rapporté sur les deux essais. Le zona reste l'effet indésirable d'intérêt particulier le plus fréquent, touchant environ 2 % des patients sous upadacitinib, sans forme disséminée. Les effets indésirables les plus courants demeurent les infections des voies respiratoires supérieures, l'acné (toujours de grade léger à modéré), la rhinopharyngite et les céphalées. Les anomalies biologiques, notamment l'anémie, la lymphopénie et la neutropénie, sont restées peu fréquentes et sans traduction clinique grave, de même que les perturbations hépatiques, transitoires et ne répondant à aucun moment aux critères de la loi de Hy.

Les auteurs concluent que l'upadacitinib constitue le premier traitement systémique ayant démontré, dans deux essais de phase 3, une repigmentation cliniquement significative du visage et du corps entier chez l'adulte et l'adolescent atteints de vitiligo non segmentaire, avec un profil de sécurité rassurant sur quarante-huit semaines. Ils soulignent toutefois plusieurs limites : une population d'étude majoritairement caucasienne et peu représentative des phototypes foncés, une évaluation en monothérapie qui ne reflète pas les associations thérapeutiques courantes en pratique, et l'absence de plateau de réponse à quarante-huit semaines rendant nécessaire un suivi à plus long terme, actuellement en cours dans la période d'extension ouverte de l'étude.

Déficit de représentativité ethnique

L'éditorial associé, tout en saluant cette avancée thérapeutique, invite à la prudence sur plusieurs plans. Il relève d'abord un déficit de représentativité ethnique dans le recrutement, alors même que le fardeau psychiatrique du vitiligo est nettement plus élevé chez les populations à peau foncée, en particulier en Asie du Sud, où les taux de dépression et d'anxiété associés peuvent atteindre 60 %, contre 15 à 30 % dans les cohortes occidentales. Il souligne ensuite que la repigmentation mesurée par les scores VASI ne se traduit pas nécessairement par une amélioration perçue par les patients eux-mêmes, l'essai n'ayant par ailleurs pas évalué les retentissements sur la santé mentale ni les comorbidités fréquemment associées au vitiligo, telles que les dysthyroïdies ou la pelade.

Avertissement de la FDA portant sur le risque d'infections graves, de tumeurs malignes

Enfin, l'éditorial pointe la question de la sécurité et du coût à long terme : l'upadacitinib fait l'objet d'un avertissement encadré de la FDA portant sur le risque d'infections graves, de tumeurs malignes, d'événements cardiovasculaires majeurs et de thromboses, reposant sur des données obtenues chez des patients âgés atteints de polyarthrite rhumatoïde, et non chez de jeunes patients susceptibles de recevoir ce traitement pendant plusieurs décennies. La prise en charge financière par les assurances, le vitiligo étant parfois classé comme préoccupation esthétique, ainsi que l'accessibilité du traitement dans les pays à faibles ressources, sont également identifiées comme des enjeux majeurs pour que ce progrès scientifique se traduise en bénéfice clinique réel et durable.