Une association fixe hebdomadaire maintient une charge virale indétectable

Présentés lors de la 26e Conférence internationale sur le sida (AIDS 2026), qui s'est tenue à Rio de Janeiro du 26 au 31 juillet, les résultats à 48 semaines des essais de phase 3 ISLEND-1 et ISLEND-2 marquent une étape pour le traitement oral du VIH. Ces deux études évaluent une association fixe hebdomadaire d'islatravir et de lénacapavir, candidate au titre de premier traitement antirétroviral oral en prise unique hebdomadaire, chez des adultes déjà en succès virologique sous traitement quotidien.

L'islatravir, développé par Merck, est un inhibiteur de translocation de la transcriptase inverse nucléosidique, mécanisme distinct des INTI classiques. Le lénacapavir, de Gilead, est un inhibiteur de capside déjà commercialisé sous forme injectable semestrielle, en prophylaxie pré-exposition comme en traitement des formes multirésistantes. Leur association orale, dosée à 2 mg d'islatravir et 300 mg de lénacapavir, avait déjà montré son intérêt en phase 2 jusqu'à 96 semaines chez des patients switchés depuis le bictégravir/ténofovir alafénamide/emtricitabine.

Pas de charge virale détectable chez plus de 93% des patients à 48 semaines

ISLEND-1, présenté par Jürgen Rockstroh (université de Bonn) et publié simultanément dans le New England Journal of Medicine lien, a randomisé des patients sans charge virale détectable sous cette trithérapie soit vers le nouveau comprimé hebdomadaire, soit vers la poursuite du traitement quotidien. La population, d'âge médian proche de 49 ans, reflétait le vieillissement de la cohorte VIH actuelle, avec 17 % de participants de plus de 65 ans. À 48 semaines, la non-infériorité a été démontrée : 93,4 % des patients passés à l'association hebdomadaire et 92,4 % de ceux restés sous traitement quotidien maintenaient une charge virale indétectable, sans résistance émergente détectée à l'un ou l'autre composant. L'observance a été jugée excellente dans les deux bras, avec toutefois une proportion plus élevée de patients atteignant au moins 90 % d'observance sous la nouvelle association.

Profil de tolérance favorable

Le profil de tolérance est resté favorable, avec 13 % d'événements indésirables liés au traitement dans chaque groupe, principalement nausées et céphalées, et aucune baisse des lymphocytes totaux comparable à celle observée lors des essais antérieurs à plus forte dose d'islatravir, dont l'arrêt en 2021 avait été motivé par ce signal.

ISLEND-2, présenté par Amy Colson (Community Resource Initiative, Boston), a inclus 626 participants dans treize pays, dont deux sites en Afrique du Sud, sous traitement de fond plus hétérogène incluant inhibiteurs de l'intégrase, INNTI et inhibiteurs de protéase. Les résultats à 48 semaines confirment la non-infériorité, avec 95,2 % de suppression virale maintenue sous l'association hebdomadaire contre 95,5 % sous traitement habituel. Les critères rapportés par les patients y occupent une place notable : près des deux tiers des participants ayant changé de traitement ont jugé leur ancien schéma quotidien plus contraignant que le nouveau comprimé hebdomadaire, et plus des trois quarts se sont déclarés plus satisfaits à 48 semaines.

Un programme concurrent associant islatravir et un nouvel INNTI, l'ulonivirine, a également été présenté

Ces résultats interviennent alors que le paysage thérapeutique du VIH évolue vers davantage d'options à action prolongée, orales comme injectables, dans un objectif d'adaptation du traitement aux contraintes de vie des patients plutôt que l'inverse. Un programme concurrent associant islatravir et un nouvel INNTI, l'ulonivirine, a également été présenté au même congrès, ouvrant la perspective d'une pluralité d'options hebdomadaires dont la coexistence pourrait, selon les investigateurs, favoriser une concurrence bénéfique sur les prix et l'accès.

Plusieurs réserves méritent d'être signalées. Les données présentées à Rio ne portent que sur 48 semaines d'un suivi prévu jusqu'à 96 semaines, et la portée des conclusions de non-infériorité reste donc provisoire. Les participants inclus ne présentaient pas de co-infection par le virus de l'hépatite B, ni le lénacapavir ni l'islatravir n'étant actifs contre ce virus contrairement au ténofovir alafénamide contenu dans les trithérapies de référence. Une immunisation vaccinale préalable était fortement encouragée, et un cas d'arrêt de traitement pour hépatite B chez un participant non vacciné a été rapporté dans ISLEND-1. 

Le développement réglementaire est localisé pour l'instant aux États-Unis, où l'association islatravir/doravirine quotidien a obtenu son autorisation en avril dernier sous le nom d'Idvynso, sans que cela préjuge du calendrier d'une éventuelle association hebdomadaire islatravir/lénacapavir. Enfin, la question de l'accès et du prix, déjà vive s'agissant du lénacapavir injectable dans les pays à revenu intermédiaire comme le Brésil, hôte de la conférence, se posera de façon comparable pour cette nouvelle formulation orale.