Canicule et ordonnance : les 5 traitements à vérifier chez les patients fragiles

Pourquoi relire l’ordonnance pendant une vague de chaleur ?

La chaleur sollicite les mécanismes d’adaptation de l’organisme : sudation, vasodilatation, maintien de la pression artérielle, équilibre hydrique, fonction rénale, vigilance. Chez un patient jeune et en bonne santé, cette adaptation est souvent suffisante. Chez une personne âgée ou fragile, elle peut être rapidement débordée, surtout en cas de baisse des apports, de fièvre, de diarrhée, de vomissements, d’isolement ou de logement mal rafraîchi.

Santé publique France rappelle que la chaleur peut dégrader rapidement la santé des personnes fragiles, mais aussi toucher l’ensemble de la population lorsqu’elle devient particulièrement sévère.

Le point essentiel, pour le médecin, est que le médicament n’est pas toujours la cause directe du problème. Il devient souvent un facteur aggravant dans un contexte précis : déshydratation, infection intercurrente, automédication, insuffisance rénale débutante, trouble ionique, perte d’autonomie ou mauvaise compréhension des consignes.

L’ANSM a publié une liste des médicaments pouvant diminuer l’adaptation de l’organisme aux vagues de chaleur, en distinguant notamment les médicaments favorisant les troubles de l’hydratation, ceux pouvant perturber le fonctionnement rénal, ceux dont l’exposition peut être modifiée par la déshydratation, et ceux pouvant altérer la vigilance ou la régulation thermique.

1. Les diurétiques : le premier réflexe chez le patient âgé ou cardiaque

Les diurétiques sont souvent les premiers médicaments auxquels penser. Ils peuvent contribuer à une perte hydrosodée, surtout si le patient boit moins, mange moins salé, présente une diarrhée, vomit ou reste exposé plusieurs jours à des températures élevées.

Le risque n’est pas seulement la déshydratation. Il faut aussi penser à l’hypotension orthostatique, aux chutes, aux troubles ioniques, à l’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle et à la décompensation d’un équilibre jusque-là stable.

En pratique, il faut vérifier :

• le terrain : âge, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, antécédents de chute ;
• les symptômes : vertiges, malaise au lever, soif, fatigue inhabituelle, crampes, confusion ;
• les constantes : poids, pression artérielle, fréquence cardiaque ;
• les signes indirects : baisse des urines, anorexie, asthénie, somnolence ;
• le bilan récent : créatinine, DFG, ionogramme, kaliémie, natrémie.

Le piège serait de supprimer trop vite le diurétique chez un insuffisant cardiaque au risque de provoquer une congestion. Le bon réflexe est donc individualisé : apprécier l’état d’hydratation, le poids, les signes de surcharge ou de déplétion, et prévoir une conduite claire en cas de diarrhée, vomissements ou impossibilité de boire.

2. IEC, sartans et médicaments du système rénine-angiotensine : attention au contexte rénal

Les IEC et les sartans sont très fréquents dans les ordonnances des patients hypertendus, diabétiques, insuffisants cardiaques ou insuffisants rénaux. En situation stable, ils sont utiles et protecteurs. En situation de déshydratation aiguë, ils peuvent devenir moins bien tolérés, notamment sur le plan rénal et tensionnel.

L’ANSM cite les IEC et sartans parmi les médicaments pouvant perturber le fonctionnement des reins en période de chaleur, en particulier lorsque d’autres facteurs de risque sont présents. (ANSM)

Le scénario classique est celui du patient âgé sous IEC ou sartan, avec diurétique, baisse des apports, diarrhée ou vomissements. Si un AINS est ajouté en automédication, le risque rénal devient beaucoup plus préoccupant.

En consultation, la question utile n’est donc pas seulement :
“Prenez-vous bien votre traitement ?”

Mais :
“Que faites-vous si vous ne mangez plus, si vous vomissez, si vous avez la diarrhée, si vous urinez moins ou si vous avez des vertiges ?”

Cette question permet de repérer les patients qui poursuivront mécaniquement leur ordonnance malgré une situation intercurrente justifiant au minimum un avis médical rapide.

3. AINS, aspirine à dose antalgique et coxibs : le piège de l’automédication

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont une priorité absolue de la mise au point estivale. Ils sont souvent absents de l’ordonnance officielle, mais présents dans la vraie vie du patient : douleurs articulaires, lombalgie, céphalées, entorse, poussée d’arthrose, fièvre.

En période de forte chaleur, le problème est double. Les AINS peuvent contribuer à une dégradation de la fonction rénale chez un patient déshydraté ou fragile, et ils peuvent aussi masquer ou compliquer l’évaluation d’un tableau aigu. L’ANSM inclut les AINS, l’aspirine à doses supérieures à 500 mg/j et les coxibs parmi les médicaments pouvant perturber le fonctionnement rénal en contexte de chaleur. (ANSM)

Le message pratique au patient doit être très explicite :

“En cas de forte chaleur, ne prenez pas d’ibuprofène, de kétoprofène, d’aspirine ou d’anti-inflammatoire sans demander conseil, surtout si vous êtes âgé, insuffisant rénal, insuffisant cardiaque, diabétique, hypertendu ou traité par diurétique, IEC ou sartan.”

Il faut également être prudent avec la demande banale :
“J’ai mal à la tête après avoir eu chaud, je prends quoi ?”

L’ANSM recommande d’éviter l’automédication pour les petits maux en période de forte chaleur et rappelle que des médicaments courants, y compris le paracétamol et les AINS, ne doivent pas être pris de sa propre initiative après une exposition à la chaleur, car il faut d’abord évaluer le contexte et rechercher un éventuel coup de chaleur. (ANSM)

4. Antidiabétiques : anticiper la baisse des apports, la déshydratation et le déséquilibre glycémique

Chez le patient diabétique, la canicule peut déséquilibrer la situation dans les deux sens. La baisse des apports alimentaires expose à l’hypoglycémie avec certains traitements. La déshydratation, l’infection, la diminution de l’activité ou au contraire l’effort inhabituel peuvent favoriser l’hyperglycémie. La fonction rénale peut également se dégrader, modifiant la tolérance de certains médicaments.

Les traitements à repérer sont notamment :

• insuline ;
• sulfamides hypoglycémiants ;
• metformine ;
• gliflozines ;
• associations d’antidiabétiques ;
• traitements chez les patients avec insuffisance rénale ou grand âge.

L’ANSM mentionne l’insuline et certains antidiabétiques oraux, dont la metformine et les sulfamides hypoglycémiants, parmi les traitements à surveiller lors des vagues de chaleur.

La question clé est celle du “sick day” à la française : le patient sait-il quoi faire s’il vomit, mange très peu, a de la fièvre, boit mal ou observe des glycémies inhabituelles ?

Chez un patient sous insuline, il faut insister sur l’autosurveillance, l’hydratation, la conservation correcte de l’insuline et les consignes en cas d’hypoglycémie ou d’hyperglycémie persistante. Chez un patient sous metformine, la dégradation rénale ou la déshydratation doivent faire demander un avis médical rapidement. Chez un patient sous sulfamide, la baisse des apports doit faire craindre l’hypoglycémie.

5. Psychotropes, benzodiazépines, anticholinergiques et opioïdes : vigilance, chute et thermorégulation

La cinquième famille est parfois moins spontanément associée à la canicule, mais elle est centrale chez les personnes âgées : benzodiazépines, hypnotiques, neuroleptiques, antidépresseurs à effet anticholinergique, antihistaminiques sédatifs, opioïdes et autres médicaments altérant la vigilance.

Ces traitements peuvent aggraver la somnolence, ralentir les réactions, favoriser les chutes, diminuer la capacité à demander de l’aide, ou perturber la régulation thermique. Chez un patient âgé vivant seul, une sédation modérée peut devenir le facteur qui empêche de boire, d’aérer, de se rafraîchir ou d’appeler.

L’ANSM distingue aussi les médicaments pouvant perturber la régulation de la température corporelle et ceux pouvant altérer la vigilance, ce qui concerne particulièrement certains psychotropes et médicaments à effet anticholinergique. (ANSM)

En pratique, il faut rechercher :

• somnolence diurne ;
• confusion récente ;
• chutes ou quasi-chutes ;
• prise “en plus” d’un anxiolytique ou somnifère ;
• automédication par antihistaminique sédatif ;
• association avec alcool ;
• prise d’opioïdes pour douleur aiguë ou chronique.

Le bon réflexe n’est pas de déprescrire brutalement en période de crise, mais de repérer les situations de sur-risque et de sécuriser : posologie, prises réelles, entourage, surveillance, conduite à tenir en cas de confusion ou chute.

Les patients chez qui relire l’ordonnance en priorité

À cibler avant ou pendant une vague de chaleur :

Personnes âgées, surtout si elles vivent seules.
Patients insuffisants cardiaques, insuffisants rénaux, diabétiques ou hypertendus.
Patients polymédiqués, notamment avec diurétique, IEC, sartan, AINS, antidiabétique ou psychotrope.
Patients avec troubles cognitifs, troubles psychiatriques, dépendance ou risque de chute.
Patients ayant eu récemment diarrhée, vomissements, fièvre, infection, baisse des apports ou malaise.
Patients exposés à l’automédication, notamment pour douleur, fièvre, allergie ou troubles du sommeil.

Le message patient prêt à l’emploi

“Pendant les fortes chaleurs, n’arrêtez pas vos médicaments tout seul. En revanche, appelez rapidement votre médecin ou votre pharmacien si vous avez des vomissements, une diarrhée, de la fièvre, des vertiges importants, un malaise, une confusion, une chute, une grande fatigue inhabituelle, si vous n’arrivez plus à boire ou si vous urinez beaucoup moins. Évitez aussi de prendre un anti-inflammatoire ou un nouveau médicament sans avis médical.”

Ce message est important car l’Assurance maladie rappelle que, même si certains médicaments peuvent aggraver les problèmes liés aux fortes chaleurs, cela ne justifie pas d’arrêter, réduire ou interrompre un traitement de sa propre initiative ; l’évaluation doit se faire au cas par cas par le médecin.

Ce qu’il faut vérifier dans le dossier

La mise au point estivale peut être rapide si elle est structurée.

Il faut vérifier :

• le poids récent ;
• la pression artérielle habituelle et les symptômes orthostatiques ;
• le dernier DFG, la créatinine, la kaliémie, la natrémie ;
• les antécédents de chute, confusion, insuffisance rénale aiguë ;
• les épisodes récents de diarrhée, vomissements ou infection ;
• les médicaments pris en automédication ;
• la capacité du patient à comprendre les consignes ;
• la présence d’un aidant ou d’un relais pendant les congés ;
• la conservation des médicaments sensibles à la chaleur.

Pour certains traitements, les conditions de conservation et de transport doivent aussi être vérifiées, notamment lors des départs en vacances ou en cas de logement exposé à des températures élevées. L’Assurance maladie recommande de lire les conditions de conservation dans la notice et de demander conseil en cas de doute.

Les erreurs à éviter

La première erreur est de dire simplement : “Hydratez-vous bien.” C’est juste, mais insuffisant. Il faut expliquer quand appeler et quels signes doivent alerter.

La deuxième erreur est de provoquer un arrêt intempestif des traitements. Une consigne mal comprise peut entraîner une décompensation cardiaque, hypertensive, diabétique ou psychiatrique.

La troisième erreur est d’oublier l’automédication. L’ordonnance du dossier ne reflète pas toujours les prises réelles.

La quatrième erreur est de se focaliser seulement sur les médicaments cardiovasculaires. Les antidiabétiques, psychotropes, anticholinergiques, opioïdes, médicaments à marge thérapeutique étroite et médicaments néphrotoxiques doivent aussi être repérés.

La cinquième erreur est de ne pas impliquer l’entourage. Chez un patient fragile, la consigne doit être comprise par un aidant, un infirmier, un pharmacien ou un proche.

À retenir

En période de canicule, l’ordonnance doit être relue comme un facteur de vulnérabilité dynamique. Les cinq familles à vérifier en priorité sont les diurétiques, les IEC/sartans, les AINS, les antidiabétiques et les psychotropes ou médicaments altérant la vigilance et la thermorégulation.

Le bon message n’est pas d’arrêter les traitements dès qu’il fait chaud. Le bon message est d’identifier les situations qui doivent faire demander un avis : baisse des apports, déshydratation, vomissements, diarrhée, fièvre, malaise, confusion, chute, oligurie ou automédication.

La consultation “canicule” est donc une consultation de prévention iatrogène : elle permet de transformer une ordonnance potentiellement dangereuse en ordonnance sécurisée, comprise et surveillée.