SEP : pas de différence significative entre l'ocrélizumab et le rituximab.

Les anticorps monoclonaux anti-CD20 constituent aujourd'hui l'une des classes thérapeutiques les plus efficaces dans la sclérose en plaques rémittente, mais les données comparatives directes entre les différentes molécules de cette classe demeuraient jusqu'ici limitées à des études observationnelles. L'essai OVERLORD-MS, publié le 1er juillet 2026 dans le New England Journal of Medicine LIEN, apporte la première comparaison randomisée en double aveugle entre le rituximab et l'ocrélizumab chez des patients atteints de sclérose en plaques rémittente nouvellement diagnostiquée.

Critère principal : absence de nouvelle lésion

Il s'agit d'un essai de phase 3, multicentrique, mené dans douze services de neurologie de Norvège et de Suède, ayant randomisé selon un ratio 3:2 des adultes âgés de 18 à 60 ans présentant un diagnostic de sclérose en plaques rémittente établi depuis moins de douze mois, une activité inflammatoire récente documentée et un score EDSS compris entre 0 et 4. Les participants recevaient soit du rituximab par voie intraveineuse à la dose de 1000 mg à l'inclusion puis 500 mg tous les six mois, soit de l'ocrélizumab à 600 mg à l'inclusion puis tous les six mois, pour une durée de traitement de vingt-quatre mois avec une visite de suivi supplémentaire à trente mois. Le critère de jugement principal était l'absence de nouvelles lésions ou de lésions élargies en séquence T2 à l'IRM entre le sixième et le vingt-quatrième mois, avec une marge de non-infériorité prédéfinie de dix points de pourcentage sur la différence de risque.

Un âge moyen de 37 ans 

Sur 219 patients dépistés, 218 ont été randomisés et 216 ont reçu au moins une perfusion, constituant la population en intention de traiter modifiée, avec 132 patients dans le groupe rituximab et 84 dans le groupe ocrélizumab. Les caractéristiques initiales étaient comparables entre les deux groupes, avec un âge moyen d'environ 37 ans, une prédominance féminine d'environ 70 % et un score EDSS moyen proche de 1,6 à 1,7. Il convient de noter que l'ensemble des participants provenaient de Norvège et de Suède, ce qui limite la généralisabilité des résultats à d'autres contextes de soins

Concernant le critère principal, la probabilité estimée d'absence de nouvelles lésions ou de lésions élargies en T2 entre les mois 6 et 24 était de 92,2 % sous rituximab contre 94,8 % sous ocrélizumab, soit une différence de risque de -2,6 points de pourcentage (intervalle de confiance à 95 %, -9,4 à 4,3), satisfaisant au critère prédéfini de non-infériorité. Ce résultat s'est révélé cohérent dans les analyses de sensibilité, y compris dans la population per-protocole. Les critères secondaires, qu'il s'agisse de l'activité lésionnelle entre l'inclusion et les mois 6 ou 24, du taux annualisé de rechutes, du maintien sans rechute, de la progression du handicap confirmée à six mois ou des performances cognitives évaluées par le SDMT, n'ont pas montré de différence cliniquement significative entre les deux stratégies, bien que l'essai n'ait pas été dimensionné pour démontrer une équivalence sur ces critères, avec des intervalles de confiance larges. Aucune lésion rehaussée par le gadolinium n'a été observée au cours du suivi dans les deux groupes, traduisant l'efficacité anti-inflammatoire soutenue des deux molécules.

Plus d'infections respiratoires sous rituximab

Sur le plan de la tolérance, les événements indésirables graves sont survenus chez 8 % des patients sous rituximab contre 7 % sous ocrélizumab, sans différence notable. En revanche, les infections, majoritairement des infections respiratoires hautes de sévérité légère, ont été plus fréquentes sous rituximab que sous ocrélizumab, respectivement 82 % contre 69 % des participants, sans que les infections sévères ne diffèrent entre les groupes et sans infection opportuniste rapportée. Les réactions liées à la perfusion étaient comparables entre les deux bras, autour de 23 à 25 %, sans réaction anaphylactique. Une hypogammaglobulinémie est apparue chez deux patients du groupe ocrélizumab, sans lien avec une majoration du risque infectieux, tandis qu'un mélanome malin a été rapporté dans ce même groupe, sans cas de néoplasie sous rituximab.

Pas d'AMM en France dans la SEP pour le rituximab

Ces résultats confortent la pertinence clinique du rituximab, molécule biosimilarisée depuis l'expiration du brevet et nettement moins onéreuse que l'ocrélizumab, inscrite par ailleurs sur la liste des médicaments essentiels de l'Organisation mondiale de la santé. En France, il convient de rappeler que le rituximab ne dispose pas d'autorisation de mise sur le marché dans l'indication de la sclérose en plaques, contrairement à l'ocrélizumab, autorisé par l'Agence européenne des médicaments et pris en charge selon les modalités fixées par la Haute Autorité de santé. Son utilisation dans cette indication demeure donc hors autorisation de mise sur le marché en France, encadrée le cas échéant par des recommandations temporaires d'utilisation ou une prescription hors AMM sous la responsabilité du prescripteur, l'ANSM n'ayant pas délivré d'extension d'indication pour cette molécule en neurologie à ce jour.

Ces données randomisées de non-infériorité, ont été obtenues dans un contexte scandinave où l'usage hors AMM du rituximab est déjà répandu en pratique courante.

Les auteurs soulignent plusieurs limites, notamment un suivi limité à trente mois insuffisant pour exclure des différences à plus long terme, une puissance statistique restreinte pour les critères cliniques secondaires en raison du faible nombre d'événements, une origine géographique et ethnique peu diversifiée des participants, ainsi qu'un recrutement pour moitié concentré dans un centre unique à fort volume. L'essai n'ayant testé qu'une hypothèse de non-infériorité, des études de plus grande envergure demeurent nécessaires pour explorer une éventuelle supériorité ou pour confirmer ces résultats dans des populations plus hétérogènes.