Obésité : HTA et dyslipidémie, égalité pour tous quel que soit l'IMC !

Une analyse publiée en ligne le 1er juillet 2026 dans The Lancet lien par le NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC) apporte un éclairage inédit sur l'évolution, depuis les années 1990, du profil cardiométabolique des personnes obèses comparées aux personnes de corpulence normale. Coordonnés par le Pr Majid Ezzati (Imperial College London), les auteurs ont mobilisé 110 enquêtes de santé nationales menées entre 1990 et 2024 dans sept pays industrialisés — Japon, Corée du Sud, Taïwan, Thaïlande, Finlande, Angleterre et États-Unis —, portant sur près de 978 000 participants âgés de 20 à 79 ans. L'objectif était de déterminer si l'écart de pression artérielle systolique (PAS), de cholestérol non-HDL et HDL, et de recours aux traitements antihypertenseurs et hypolipémiants entre obésité et poids normal s'est réduit au fil du temps, dans un contexte où ces deux facteurs de risque bénéficient de thérapeutiques efficaces alors que l'obésité elle-même reste plus difficile à traiter durablement.

La méthodologie repose sur le calcul de moyennes ou proportions standardisées sur l'âge, par pays, sexe, tranche d'âge décennale et catégorie de BMI (normal, surpoids, obésité de classe I, obésité de classe II-III), suivi d'une régression linéaire du temps sur chaque série et d'une méta-analyse à effets aléatoires poolant les pentes de changement par décennie entre chaque catégorie et le poids normal.

Convergence marquée chez les patients de plus de 40 ans

Le résultat central est celui d'une convergence marquée, en particulier chez les sujets de plus de 40 ans, entre les profils lipidique et tensionnel des personnes obèses et ceux de poids normal. Sur l'ensemble des pays et tranches d'âge, l'écart de cholestérol non-HDL avec le poids normal s'est réduit de 0,05 mmol/L par décennie chez les femmes (IC95% –0,07 à –0,03) et de 0,07 mmol/L chez les hommes (–0,09 à –0,05), cette convergence étant la plus prononcée chez les sujets âgés (jusqu'à –0,17 mmol/L par décennie pour l'obésité de classe II-III chez la femme âgée). Pour la PAS, la réduction poolée de l'écart atteint –0,7 mmHg par décennie chez les femmes et –0,6 mmHg chez les hommes, avec une hétérogénéité substantielle entre pays (I² jusqu'à 72 %). En Angleterre et aux États-Unis, cette convergence est telle que le cholestérol non-HDL et, pour la PAS, la pression artérielle des sujets âgés obèses de classe II-III sont devenus inférieurs à ceux des sujets de poids normal du même âge — un renversement complet du gradient de risque habituellement attendu.

Recours plus fréquent aux traitements chez les obèses

Ce phénomène s'explique en grande partie par un recours différentiel aux traitements pharmacologiques : chez les adultes d'âge moyen et âgés, l'usage des hypolipémiants et des antihypertenseurs a augmenté significativement plus chez les obèses que chez les sujets de poids normal. L'écart poolé d'évolution du recours aux hypolipémiants atteint +1,5 à 1,6 point de pourcentage par décennie selon le sexe, avec des pics à +5 à 6 points par décennie pour l'obésité sévère chez le sujet âgé. Pour les antihypertenseurs, l'écart différentiel atteint jusqu'à +5,2 points par décennie chez l'homme âgé, avec des taux de traitement atteignant 75 à 80 % chez les hommes âgés obèses de classe II-III en Angleterre et aux États-Unis, contre 25 à 31 % seulement chez leurs homologues de poids normal. Les auteurs estiment, à partir des effets pharmacologiques attendus des statines et antihypertenseurs, que ce différentiel de traitement explique une part substantielle, quoique non totale, de la convergence observée, suggérant que les cliniciens ajustent l'intensité thérapeutique pour atteindre des cibles similaires indépendamment du BMI, conformément à des recommandations qui ne différencient pas les objectifs tensionnels ou lipidiques selon la corpulence.

Pas de modification pour le HDL cholestérol

Un contraste notable concerne le HDL cholestérol, non modifié par ces traitements : celui-ci a au contraire divergé, l'écart défavorable aux personnes obèses s'étant creusé (–0,04 mmol/L par décennie chez la femme), probablement du fait de déterminants partagés entre obésité et HDL bas (sédentarité, alimentation pauvre en fibres) non corrigés par la pharmacothérapie.

Les jeunes adultes de 20 à 39 ans non concernés

Point clinique important : cette convergence ne concerne pas les jeunes adultes de 20 à 39 ans, chez qui le taux de traitement reste faible quel que soit le BMI — reflet probable de scores de risque absolu encore bas à cet âge — et chez qui l'écart de profil cardiométabolique avec le poids normal persiste, voire s'accroît dans certains pays comme Taïwan. Les auteurs en concluent que cette population devrait constituer une cible prioritaire de prévention et, le cas échéant, de traitement précoce.

Les limites méthodologiques méritent d'être signalées: il s'agit d'une étude observationnelle transversale répétée, sans cohorte individuelle ni ajustement pour l'intensité ou le type précis de traitement ; les effectifs sont parfois restreints dans certaines strates asiatiques pour l'obésité sévère ; les modalités de mesure de la pression artérielle ont évolué dans le temps, bien que cela n'affecte a priori pas la comparaison inter-BMI au sein d'une même étude ; enfin, la non-réponse croissante aux enquêtes, notamment post-COVID en Angleterre et aux États-Unis, pourrait introduire un biais résiduel. La France ne figure pas parmi les pays inclus faute de séries longitudinales comparables sur cette période, ce qui limite la transposition directe des données quantitatives à la patientèle hexagonale, mais l'orientation générale — efficacité du contrôle pharmacologique tensionnel et lipidique chez l'obèse traité — rejoint les principes des recommandations de la HAS sur la prise en charge du risque cardiovasculaire associé à l'obésité, qui préconisent un dépistage et un traitement sans seuil différencié selon le BMI.

Pas de neutralisation du risque global

Quant à l'interprétation, les auteurs soulignent que cette normalisation du risque tensionnel et lipidique chez l'obèse âgé traité ne signifie pas une neutralisation du risque global associé à l'obésité : les voies inflammatoires, l'insulinorésistance et l'hyperglycémie, ainsi que les risques oncologiques, rénaux, hépatiques et ostéoarticulaires liés à l'excès pondéral, demeurent indépendants de ces deux médiateurs. À l'heure de la diffusion croissante des agonistes du récepteur du GLP-1 dans la prise en charge de l'obésité, cette étude offre un état des lieux de référence du profil cardiométabolique des patients obèses avant l'ère de ces traitements, permettant d'anticiper l'évolution future de ces indicateurs à mesure que la perte de poids elle-même, et non plus seulement le contrôle symptomatique de ses complications, deviendra un levier thérapeutique généralisé.