DT2 : entre inhibiteurs de SGLT2 & des agonistes du GLP-1, quel traitement privilégier ?

Le diabète de type 2 s’accompagne fréquemment de complications cardiovasculaires et rénales. Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2) et les agonistes du récepteur du GLP-1 (aGLP-1) sont aujourd’hui largement recommandés, mais peu de données comparaient directement leur efficacité respective. Cette étude américaine visait à déterminer lequel de ces traitements protège le mieux les patients selon leur niveau de risque d’insuffisance rénale, évalué par le score KFRE (Kidney Failure Risk Equation).

 

Des résultats nuancés selon le niveau de risque

L’étude a inclus 160 428 vétérans américains atteints de diabète de type 2 : 84.625 ont initié un iSGLT2, et 21.788 un aGLP-1. La durée moyenne de suivi dépassait 440.000 personnes-années. Au total, 1.633 événements d’insuffisance rénale terminale, 20.557 événements cardiovasculaires majeurs (MACE) et 15.099 décès ont été recensés. Comparés aux patients recevant un aGLP-1, ceux traités par iSGLT2 présentaient un risque cardiovasculaire légèrement plus élevé (HR 1,14 ; IC95 % 1,09–1,20) ainsi qu’un risque accru du critère composite cardio-rénal-métabolique (HR 1,13 ; IC95 % 1,08–1,19). En revanche, le risque d’insuffisance rénale était légèrement plus faible sous iSGLT2, sans atteindre la significativité statistique (HR 0,89 ; IC95 % 0,74–1,06). Les analyses stratifiées montrent cependant une forte interaction avec le score KFRE : les aGLP-1 semblaient plus favorables chez les patients à risque rénal modéré, tandis que les iSGLT2 devenaient plus protecteurs chez les patients à haut risque rénal.

 

Une méthodologie robuste en “vie réelle”

Les chercheurs ont utilisé les bases de données du système de santé des anciens combattants américains. Les traitements ont été comparés à l’aide d’une approche statistique visant à reproduire les conditions d’un essai randomisé. Les auteurs ont équilibré les caractéristiques initiales des patients grâce à une pondération probabiliste afin de limiter les biais liés aux différences de profils cliniques. Les événements rénaux, cardiovasculaires et les décès ont ensuite été suivis jusqu’en mars 2023. Cette méthodologie permet d’obtenir des résultats proches de la pratique clinique réelle, tout en restant plus accessibles qu’un essai thérapeutique classique.

 

Vers une médecine plus personnalisée

Cette étude suggère que le choix entre aGLP-1 et iSGLT2 pourrait être guidé par le risque rénal individuel. Les résultats soutiennent une approche personnalisée du traitement du diabète de type 2, particulièrement chez les patients atteints de maladie rénale chronique. Les auteurs soulignent néanmoins plusieurs limites : la cohorte était majoritairement composée d’hommes blancs âgés, et près de 44 % des patients avaient des données urinaires manquantes empêchant le calcul du score KFRE. Enfin, comme toute étude rétrospective, un biais résiduel non mesuré reste possible. Malgré cela, ce travail constitue l’une des comparaisons les plus importantes à ce jour entre ces deux classes thérapeutiques.