HTA résistante : privilégier l'indapamide à l'hydrochlorothiazide

Comment traiter les HTA résistantes ? L'article de revue publié dans le JAMA le 23 mars 2026 lien, signé par Michel Azizi et ses collaborateurs (Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris ; UT Southwestern, Dallas ; Harvard, Boston), propose une synthèse complète et actualisée du diagnostic et de la prise en charge de l'hypertension artérielle résistante (HTAr). Il s'appuie sur une sélection rigoureuse de la littérature et propose des outils pratiques à destination des cliniciens, notamment un algorithme décisionnel et trois tableaux de référence sur les causes secondaires et les traitements disponibles.

L'HTAr est définie comme une pression artérielle (PA) demeurant au-dessus des objectifs cibles malgré l'utilisation d'au moins trois médicaments antihypertenseurs à doses optimales, dont un diurétique. Elle se distingue de la pseudo-résistance, qui résulte d'une mauvaise observance thérapeutique, d'une technique de mesure inadaptée ou de l'effet blouse blanche, situations qu'il convient d'éliminer en priorité. Sa prévalence est estimée entre 10 et 20 % des patients hypertendus traités, mais la véritable HTAr, confirmée après exclusion de ces biais, est nettement moins fréquente. Elle est associée à un risque cardiovasculaire et rénal considérablement accru, ce qui en fait un enjeu thérapeutique majeur.

Rechercher le syndrome d'apnée du sommeil

Sur le plan diagnostique, les auteurs rappelent l'intérêt d'une mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA sur 24 heures ou automesure) pour confirmer le diagnostic, éviter le sur-diagnostic lié à l'effet blouse blanche et évaluer le profil nycthéméral. La recherche d'une étiologie secondaire est systématiquement recommandée. Les causes les plus fréquentes incluent le syndrome d'apnée obstructive du sommeil (25 à 50 % des cas), la maladie rénale chronique (14 %), l'hyperaldostéronisme primaire (5 à 25 %), les pathologies iatrogènes (médicaments, alcool : 2 à 20 %) et la sténose des artères rénales (0,1 à 5 %). Des causes plus rares sont également répertoriées : hypothyroïdie, hyperthyroïdie, phéochromocytome ou paragangliome, coarctation de l'aorte, syndrome de Cushing. Chacune de ces étiologies est assortie de signes d'appel cliniques permettant d'orienter le bilan complémentaire.

La prise en charge de l'HTAr fait l'objet du développement le plus important de l'article. Elle repose sur plusieurs piliers complémentaires, hiérarchisés selon un algorithme clair.

En premier lieu, les mesures hygiéno-diététiques sont indissociables du traitement pharmacologique. La réduction de la consommation de sel est particulièrement décisive, car l'excès de sodium est un facteur majeur d'aggravation de la résistance au traitement en favorisant la rétention hydrosodée. L'alimentation de type DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), la réduction pondérale chez les patients en surpoids, la limitation de la consommation d'alcool et la pratique régulière d'une activité physique aérobie sont également recommandées, avec un niveau de preuve suffisant pour justifier leur intégration systématique dans la prise en charge.

Les associations thérapeutiques dans un seul comprimé plus efficaces

Sur le plan pharmacologique, l'article souligne que la trithérapie de référence associe un bloqueur du système rénine-angiotensine (inhibiteur de l'enzyme de conversion ou antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II), un antagoniste calcique à longue durée d'action et un diurétique thiazidique ou thiazide-like. Le recours aux associations à doses fixes est recommandé pour améliorer l'observance, un levier essentiel dans cette population. Au-delà de l'observance, une méta-analyse de 20 études, (9 essais randomisés et études observationelles confirme la plus grande efficacitéd es associations thérapeutiques dans un seul comprimé. Elles permettent de réduire les valeurs de −3.99 mm Hg (95% CI, −7.92 to −0.07) comparées aux mêmes molécules administrées séparément. D'autres diurétiques sont également évoqués. Le choix entre l'hydrochlorothiazide et la chlortalidone ou l'indapamide doit tenir compte de l'efficacité supérieure de ces deux derniers pour la réduction de la pression artérielle et la protection cardiovasculaire.

Lorsque la PA reste non contrôlée sous cette trithérapie optimisée, l'ajout d'un quatrième médicament est indiqué. L'article accorde une place centrale aux antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes (ARM), notamment la spironolactone à faible dose (25 à 50 mg/jour), dont l'efficacité est solidement documentée, en particulier chez les patients présentant un hyperaldostéronisme primaire, situation très fréquente dans cette population. L'étude PATHWAY-2 est rappelée comme référence majeure démontrant la supériorité de la spironolactone sur d'autres agents en add-on. La finerérone, un ARM sélectif non stéroïdien, est également mentionnée comme une alternative prometteuse, avec un meilleur profil de tolérance sur le plan hormonal et rénal, bien que les données dans l'HTAr pure soient encore en cours de consolidation. En cas d'intolérance aux ARM (hyperkaliémie, insuffisance rénale avec DFGe inférieur à 45 ml/min/1,73 m²), d'autres options de quatrième ligne sont envisageables : l'amiloride, les bêtabloquants ou les alphabloquants peuvent être utilisés selon le profil du patient.

Pour les cas d'HTAr réellement réfractaires aux traitements médicamenteux bien conduits, l'article consacre une partie importante aux approches interventionnelles. La dénervation rénale par cathétérisme endovasculaire est présentée comme la stratégie dispositif-based la plus étudiée à ce jour. Les essais randomisés les plus récents, dont SPYRAL HTN-ON MED et RADIANCE-HTN TRIO, ont démontré une réduction significative et durable de la PA chez des patients sous traitement antihypertenseur stable. La dénervation rénale agit en réduisant l'hyperactivité sympathique rénale, qui est un mécanisme physiopathologique clé de l'HTAr. Elle est considérée comme une option complémentaire, non substitutive du traitement médicamenteux, et doit s'intégrer dans une prise en charge multidisciplinaire. D'autres approches interventionnelles comme la stimulation du baroréflexe carotidien (Barostim) sont évoquées comme alternatives dans des cas très sélectionnés, bien que les données restent moins robustes.

En synthèse, une vision de la prise en charge de l'HTAr intégrée et progressive est proposée qui rapelle l'importance d'une démarche diagnostique rigoureuse avant toute escalade thérapeutique, sur l'optimisation des traitements existants et le recours aux nouvelles stratégies pharmacologiques et interventionnelles dans les formes véritablement réfractaires. La collaboration entre médecins généralistes, cardiologues et spécialistes de l'HTA est jugée indispensable pour améliorer le pronostic de ces patients à haut risque.