Antidépresseurs : un outil d'aide à la prescription plus pertinent que le clinicien

L’IA progresse inexorablement dans le champ de la santé, y compris en psychiatrie comme en témoigne une étude publiée dans JAMA LIEN  Le trouble dépressif majeur (TDM) est au cœur de cette étude. Il touche 280 millions de personnes. Si les antidépresseurs constituent le traitement de référence dans les formes modérées à sévères, leur efficacité en pratique clinique reste limitée par une interruption précoce fréquente, souvent liée à des effets indésirables mal anticipés ou à une inadéquation entre le médicament prescrit et le profil du patient. C'est dans ce contexte qu'a été développé l'outil PETRUSHKA, un système d'aide à la décision clinique en ligne qui n’est pas à ce jour disponible en France, destiné à personnaliser le choix de l'antidépresseur pour chaque patient atteint de TDM.

Cet essai clinique randomisé multicentrique de supériorité, mené dans 47 centres répartis au Brésil, au Canada et au Royaume-Uni entre novembre 2022 et janvier 2025, a inclus 540 adultes âgés de 18 à 74 ans présentant un TDM confirmé et nécessitant un traitement pharmacologique en monothérapie. Après exclusion de 20 patients jugés inéligibles après randomisation, 520 participants ont été analysés selon une répartition 1:1 entre le groupe PETRUSHKA et le groupe soins habituels. La population était majoritairement féminine (58 %), d'âge médian 35 ans, et présentait une dépression d'intensité modérée à sévère (score PHQ-9 moyen de 16,6 et HAM-D moyen de 16,3).

3 antidépresseurs les mieux adaptés à chaque patient

L'outil PETRUSHKA repose sur des modèles prédictifs combinant méthodes statistiques avancées et apprentissage automatique. À partir de caractéristiques sociodémographiques et cliniques individuelles — notamment l'âge, le sexe, l'origine ethnique, l'IMC, le tabagisme, la sévérité des symptômes, les antécédents de traitement, les comorbidités et les médicaments concomitants — il génère une liste personnalisée et classée des trois antidépresseurs les mieux adaptés à chaque patient. Cette liste intègre également les préférences exprimées par le patient concernant les effets indésirables qu'il souhaite éviter en priorité, recueillies en temps réel lors de la consultation. L'outil a été co-développé avec des personnes ayant une expérience vécue de la dépression et est disponible en anglais et en portugais. Dans le groupe contrôle, le clinicien prescrivait l'antidépresseur qu'il avait lui-même choisi avant randomisation, reflétant ainsi les pratiques de soins courants.

Une réduction du risque d'abandon de 38%

Le critère de jugement principal était l'arrêt du traitement antidépresseur pour quelque raison que ce soit à 8 semaines. Il s'agit d'un critère pragmatique combinant tolérance et efficacité, particulièrement pertinent en pratique quotidienne. À 8 semaines, 17 % des patients du groupe PETRUSHKA avaient interrompu leur traitement, contre 27 % dans le groupe soins habituels, soit une réduction du risque relatif ajusté de 38 % en faveur de l'outil (RR 0,62 ; IC 95 % 0,44-0,88 ; p = 0,007). L'arrêt spécifiquement lié aux effets indésirables était également significativement moindre dans le groupe PETRUSHKA (9 % vs 16 % ; RR ajusté 0,59 ; IC 95 % 0,36-0,97 ; p = 0,04).

La différence de profil des antidépresseurs prescrits entre les deux groupes était notable : dans le groupe PETRUSHKA, les médicaments les plus fréquemment recommandés étaient la mirtazapine (29 %), l'escitalopram (28 %) et la vortioxétine (24 %), tandis que le groupe soins habituels était dominé par la sertraline (52 %), le citalopram (15 %) et la fluoxétine (9 %).

À 24 semaines, les bénéfices s'étendaient aux critères de jugement secondaires. Les scores dépressifs auto-évalués (PHQ-9) étaient significativement plus faibles dans le groupe PETRUSHKA (7,1 vs 9,2 ; différence moyenne ajustée -1,92 ; IC 95 % -3,06 à -0,78 ; p < 0,001), tout comme les scores anxieux (GAD-7 : 4,6 vs 5,8 ; différence ajustée -1,39 ; IC 95 % -2,26 à -0,52 ; p = 0,002). La qualité de vie liée à la santé, évaluée par l'échelle visuelle analogique EuroQol, était également en faveur de PETRUSHKA à 24 semaines (70,3 vs 66,8 ; p = 0,04). En revanche, les échelles d'évaluation par un observateur (HAM-D, HAM-A) ne montraient pas de différence significative entre les groupes à 24 semaines, ce qui peut refléter une divergence habituelle entre auto-évaluation et évaluation par un clinicien, non spécifique à la santé mentale.

L'effet bénéfique de l'outil était particulièrement marqué en soins primaires (RR 0,57 ; p = 0,002), contexte où les cliniciens disposent d'une expérience plus limitée dans le maniement des différentes classes d'antidépresseurs. En revanche, l'avantage par rapport aux soins habituels était moins net dans le contexte psychiatrique spécialisé canadien. Ce qui suggère que l'outil serait particulièrement utile chez les non-spécialistes.

Les auteurs identifient plusieurs limites importantes. L'essai est ouvert, ce qui expose à un risque d'effet de déception dans le groupe contrôle — des patients ayant volontairement accepté un essai de personnalisation, puis affectés aux soins habituels, pouvant être plus enclins à interrompre leur traitement. Un double aveugle était éthiquement inenvisageable, le placebo de l'outil aurait généré des recommandations aléatoires potentiellement délétères. Par ailleurs, un nombre élevé de données manquantes pour les critères secondaires à 24 semaines limite l'interprétation longitudinale, même si les analyses d'imputation multiple n'ont pas modifié substantiellement les résultats. Enfin, l'outil ne couvre pas l'ensemble des antidépresseurs disponibles faute de données individuelles patients accessibles auprès de l'industrie pharmaceutique, et se restreint à la phase aiguë en monothérapie.

En conclusion, l'outil PETRUSHKA représente une avancée concrète en psychiatrie. En réduisant d'environ 40 % le risque d'abandon précoce du traitement et en améliorant significativement les symptômes dépressifs et anxieux à six mois, il offre une aide à la décision partagée, adaptée à la pratique clinique courante, et applicable notamment hors des services spécialisés.