Insuffisance cardiaque : prescrire sans attendre la validation de l'échographie ?

Faut-il prescrire un traitement contre l'insuffisance cardiaque (IC) sans attendre une validation du diagnostic par une échographie cardiaque sur le seul taux du NT-proBNP? C'est l'enjeu d'une étude (Benefit of early initiation of disease-modifying therapy in community-based patients with suspected heart failure LIEN) publiée le 21 février 2026 dans the European Heart Journal qui examine l’impact potentiel d’une mise en œuvre précoce des thérapies modifiantes l’évolution de l’IC chez des patients suivis en ville présentant une suspicion d'IC suspectée par un taux de NT-proBNP ≥ 400 pg/mL.

Dans de nombreuses populations, surtout âgées, une élévation significative du NT-proBNP est un signal d’alarme pour une dysfonction ventriculaire sous-jacente. L’objectif principal de l’étude était d’estimer si l’introduction anticipée de deux classes de traitement ayant démontré une réduction de la morbi-mortalité dans la HF établie, à savoir les inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2i) et les antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes (MRA), était suceptible d'améliorer les résultats cliniques chez ces patients « suspects ».

Près de 75 000 patients inclus

L’étude a identifié un large ensemble de patients (n ≈ 74 945) avec un NT-proBNP ≥ 400 pg/mL, parmi lesquels environ un tiers a reçu dans les 12 mois un diagnostic d'IC formelle, soit en ambulatoire, soit lors d’une hospitalisation pour IC. L’approche analytique s’est appuyée sur des estimations d’effet des essais randomisés contrôlés qui ont montré les bénéfices de SGLT2i et de MRA chez des patients avec IC établie. Les auteurs ont modélisé ce que serait l’impact de l’initiation immédiate de ces traitements au moment de la découverte d’un NT-proBNP élevé chez des patients qui avaient déjà une indication reconnue pour ces médicaments mais sans diagnostic de IC déclarée.

Les données descriptives montrent que la population étudiée était majoritairement âgée (âge médian autour de 79 ans), avec une répartition équilibrée entre hommes et femmes et une large variété d’antécédents cardiovasculaires et comorbidités. Les concentrations de NT-proBNP variaient considérablement au sein de la cohorte. La majorité des patients présentaient des taux de NT-proBNP entre 400 et 2000 pg/mL, tandis qu’une proportion notable avait des valeurs plus élevées, souvent associées à un pronostic plus réservé.

L’analyse modélisée suggère qu’initier précocement un traitement combiné SGLT2i + MRA chez ces patients pourrait potentiellement réduire le risque d’événements cardiovasculaires majeurs et de progression vers une IC clinique établie. Cette hypothèse repose sur les bénéfices prouvés de ces classes thérapeutiques dans l’IC, incluant une réduction des hospitalisations pour IC et de la mortalité cardiovasculaire. 

Pour 1000 patients traités, 84 éviteraient un évènement majeur

Ainsi, l’étude ouvre la voie à une stratégie où les thérapeutiques modifiant l’évolution seraient envisagées plus en amont, dès la suspicion physiopathologique d’IC, plutôt qu’après confirmation clinique établie. En pratique, pour 1000 patients traités, 84 éviteraient une hospitalisation pour IC ou décès à 12 mois, soit un nombre de patients à traiter de 12 (intervalle de confiance à 95%: 11-14)

La publication discute aussi des implications cliniques de cette approche. Chez des patients en soins primaires ou en ambulatoire avec un NT-proBNP élevé mais sans diagnostic clair d’IC, il est classique que la prescription de traitements modifiant l’évolution soit retardée jusqu’à ce que des symptômes plus évidents ou des preuves échographiques franches de dysfonction apparaissent. Les résultats suggèrent que ce retard pourrait priver des patients de bénéfices probables, étant donné la forte prévalence d’événements majeurs chez les patients avec NT-proBNP élevé. Mettre en place ces traitements en amont pourrait donc réduire la charge des hospitalisations pour IC et améliorer le pronostic global, en particulier dans une population vieillissante souvent confrontée à de multiples comorbidités.

Les auteurs reconnaissent les limites d’une analyse modélisée : les estimations ne remplacent pas des essais prospectifs dédiés. Le NT-proBNP doit être interprété dans un contexte clinique, car des élévations peuvent être influencées par l’âge, la fonction rénale, des arythmies ou d’autres situations cliniques. De plus, l’acceptabilité, la tolérance et les interactions potentielles des SGLT2i et des MRA dans une population âgée exigent une vigilance particulière et un suivi structuré. 

Enfin, cette étude invite à une évolution conceptuelle : considérer le NT-proBNP élevé non seulement comme un outil diagnostique, mais comme un marqueur de risque justifiant une stratégie thérapeutique anticipée.

En conclusion, l’initiation précoce de traitements modifiant l’évolution de l’insuffisance cardiaque chez des patients avec suspicion clinique mais sans diagnostic formel documenté pourrait offrir un avantage pronostique significatif. La mise en place d’essais cliniques prospectifs pour valider ces observations apparaît comme une étape indispensable avant d’intégrer ces recommandations dans la pratique clinique courante.