Métastases cérébrales : privilégier la radiothérapie stéréotaxique

Lorsqu'une approche palliative s'impose, les différentes options de radiothérapie présentent des résultats différents en matière de qualité de vie comme le démontre une étude publiée dans JAMA(Treatment for Brain Metastases With Stereotactic Radiation vs Hippocampal-Avoidance Whole Brain Radiation: A Randomized Clinical Trial LIEN). Elle rapporte les résultats d’un essai clinique randomisé de phase 3 comparant la prise en charge des métastases cérébrales chez des patients atteints de cancer avec un nombre de lésions compris entre 5 et 20.

Les formes classiques de radiothérapie cérébrale étendue sont susceptibles d’être associées à un impact important sur la fonction cognitive en raison de l’exposition des zones cérébrales saines à la radiation. Une stratégie de radiothérapie dite stéréotaxique, qui délivre des doses élevées de rayonnement ciblées sur les lésions tumorales tout en épargnant au maximum le tissu cérébral environnant, est prescrite désormais mais peu d’essais l’ont comparée à la radiothérapie avec protection spécifique de l’hippocampe.

Le critère principal reposait sur l’évaluation des symptômes et l’interférence des symptômes avec les activités de la vie quotidienne. Les auteurs ont eu recours au score composite de l’outil patient-reported MD Anderson Symptom Inventory–Brain Tumor, qui associe la sévérité des symptômes et leur impact sur le fonctionnement global. Il varie de zéro à dix, avec des valeurs plus faibles indiquant une meilleure qualité de vie.

Cet essai multicentrique a inclus 196 patients adultes traités entre 2017 et 2024 dans différents centres américains. Les patients n’avaient jamais reçu de radiothérapie cérébrale antérieure et étaient répartis aléatoirement entre un groupe recevant une radiothérapie stéréotaxique ciblée sur chacune des métastases et un groupe recevant une radiothérapie du cerveau entier en évitant l’hippocampe.

La différence moyenne entre les deux groupes était de −1,06 points

Dans le groupe radiothérapie stéréotaxique, le score composite moyen s’est réduit de 2,69 à 2,37, soit une variation moyenne de −0,32 par rapport à la ligne de base. Dans le groupe radiothérapie globale, le score moyen est passé de 2,29 à 3,03, soit une variation moyenne de +0,74. La différence moyenne entre les deux groupes était de −1,06 points (intervalle de confiance à 95 % [−1,54 à −0,58]), ce qui était statistiquement significatif (P < 0,001). Cette différence dépasse le seuil a priori défini comme cliniquement pertinent, suggérant une amélioration clinique et statistiquement significative du poids des symptômes et de leur impact avec SRT.

Une sécurité comparable dans les deux groupes

Concernant la sécurité, les événements indésirables graves (grades 3 à 5) liés au traitement étaient comparables entre les deux bras : 12 % des patients dans le groupe stéréotaxique et 13 % dans le groupe radiothérapie globale ont présenté au moins un événement indésirable de grade 3-5. La fatigue de grade 1-3 était l’effet indésirable le plus fréquemment rapporté (28 % dans le groupe radiothérapie stéréotaxique versus 44 % dans le groupe radiothérapie globale).

Les résultats montrent que, sur l’ensemble de la période de suivi de six mois, les patients du groupe radiothérapie stéréotaxique ont eu une amélioration moyenne du score composite de symptomatologie par rapport à la ligne de base, alors que ceux du groupe radiothérapie globale avec épargne de l’hippocampe ont vu une augmentation moyenne du score, témoignant d’une détérioration relative.

La différence moyenne entre les deux groupes dépassait le seuil cliniquement significatif défini a priori.

Dans cette population de patients présentant entre cinq et vingt métastases cérébrales, la radiothérapie stéréotaxique dirigée vers les lésions individuelles améliore de manière significative la symptomatologie et la capacité fonctionnelle par rapport à la radiothérapie du cerveau entier avec protection de l’hippocampe, sans augmentation marquée de toxicité sévère.

L’éditorial associé à l’article dans JAMA souligne l’importance de ces résultats dans l’évolution des pratiques de radiothérapie des métastases cérébrales, en particulier dans le contexte où la préservation des fonctions cognitives et de la qualité de vie est une priorité dans les soins palliatifs et le traitement des complications neurologiques chez les patients oncologiques.