Goutte : l'effet cardioprotecteur du traitement hypouricémiant plus marqué chez les patients à haut risque

L’étude publiée en ligne dans JAMA Internal Medicine LIEN  évalue l’association entre l’atteinte précoce d’un objectif de taux d’acide urique sérique et les événements cardiovasculaires majeurs chez des patients atteints de goutte nouvellement traités par traitement hypo uricémiant. La goutte, arthropathie inflammatoire fréquente résultant de la cristallisation de l’urate monosodique, est souvent associée à un risque cardiovasculaire accru, en particulier chez les sujets présentant des comorbidités cardio-métaboliques. Bien que la stratégie visant à réduire l’acide urique sous un seuil déterminé améliore le contrôle des poussées de goutte, son impact sur les événements cardiovasculaires n’était jusqu’ici pas clairement établi. 

Cette analyse de cohorte repose sur une approche d’essai cible virtuel, ce qui permet d’utiliser des données observationnelles pour reproduire les conditions d’un essai randomisé pragmatique. Les données ont été extraites du Clinical Practice Research Datalink Aurum, une vaste base de données de soins primaires britanniques reliée aux registres d’hospitalisation et de mortalité, couvrant la période du 1ᵉʳ janvier 2007 au 29 mars 2021. Les patients inclus étaient âgés de 18 ans ou plus, avaient un diagnostic de goutte avec un taux d’acide urique prétraitement supérieur à 6 mg/dL et venaient de débuter un traitement hypo-uricémiant. L’analyse a porté sur les données jusqu’à cinq ans après le début du traitement. 

Les participants ont été classés selon qu’ils atteignaient ou non un taux d’acide urique sérique < 6 mg/dL dans les 12 mois suivant la première prescription d’un traitement hypouricémiant (groupe traité ou non). Le critère principal était la survenue d’un premier événement cardiovasculaire majeur (infarctus du myocarde, AVC, décès cardiovasculaire ou autre événement grave) dans les cinq années suivant cette première prescription. Pour valider la robustesse de l’approche méthodologique, des événements liés à la goutte ont été utilisés comme contrôle positif et des conditions non liées (bronchite aiguë, cataracte, appendicite) comme contrôles négatifs. 

Un âge moyen de 62,9 ans

Sur les 109 504 patients inclus, l’âge moyen était de 62,9 ans, 22,2 % étaient des femmes et la durée moyenne de la maladie était de 2,5 ans. Parmi eux, 27,3 % ont atteint l’objectif de taux d’acide urique < 6 mg/dL dans les 12 mois suivant le début du traitement. L’analyse ajustée a montré que les patients du groupe traité avaient une meilleure survie sans événement cardiovasculaire majeur à cinq ans, avec une différence de survie pondérée de + 1,0 % (IC 95 % : 0,5 %–1,6 %) par rapport au groupe n’ayant pas atteint l’objectif. Le risque d’événements cardiovasculaires majeurs était significativement réduit dans le groupe ayant atteint l’objectif (HR pondéré : 0,91, IC 95 % : 0,89–0,92). 

L’étude a également observé que cette association protective était plus marquée chez les patients à haut ou très haut risque cardiovasculaire. Parmi ceux qui ont atteint un taux d’acide urique encore plus bas (< 5 mg/dL), la réduction du risque d’événements cardiovasculaires majeurs était encore plus importante, avec une différence de survie pondérée de + 2,6 % (IC 95 % : 0,9 %–3,6 %) et un hazard ratio de 0,77 (IC 95 % : 0,72–0,81). Les patients du groupe traités selon l’objectif ont également présenté un nombre plus faible de poussées de goutte, cohérent avec les bénéfices symptomatiques attendus d’une stratégie agressive de réduction de l’acide urique. Aucun signal d’association avec les contrôles négatifs n’a été observé, renforçant la spécificité des résultats. 

Optimiser le traitement en cas d'objectif non atteint

Sur le plan clinique, ces résultats suggèrent que l’atteinte d’un objectif de taux d’acide urique rapidement après l’instauration d’un traitement hypouricémiant serait bénéfique pour réduire les manifestations articulaires de la goutte mais aussi diminuer le risque cardiovasculaire à long terme. Ils plaident donc en faveur d’une prescription de traitement, avec une surveillance active des niveaux sériques d’acide urique et une optimisation du traitement lorsque les objectifs ne sont pas atteints. Cette approche pourrait être particulièrement pertinente chez les patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaire élevés, pour qui la réduction absolue du risque cardiovasculaire observée est plus importante. 

Il est important de souligner que, malgré une méthodologie robuste, l’étude reste observationnelle et ne permet pas d’établir une causalité stricte. Des essais randomisés spécifiques seraient nécessaires pour confirmer ces associations et définir clairement les bénéfices cardiovasculaires des différentes cibles d’acide urique, ainsi que les implications thérapeutiques précises, notamment en termes de choix et de titration des agents hypouricémiants.

En pratique, ces résultats encouragent néanmoins une stratégie proactive pour optimiser le traitement de la goutte en visant des cibles d’acide urique bien définies, tout en intégrant la prévention cardiovasculaire dans la prise en charge globale de ces patients.