Place de la Ponction lombaire dans la prise en charge des Névrites Optiques Isolées

La Ponction Lombaire (PL) reste largement utilisée dans le bilan des Névrites Optiques (NO) isolées notamment lorsque l’IRM cérébrale ne permet pas de mettre en évidence de lésions évocatrices de SEP (20-52% des cas ) (2). Sa place n’a pas été réévaluée depuis l’ONTT et l’arrivée de biomarqueurs spécifiques d’autres pathologies comme les Ac Anti AQP4 ou MOG. L’impact temporel de sa réalisation sur le début de la mise en place des corticoïdes (CTC) à forte dose n’a jamais été étudié. Or il est clairement établi que le délai de recours aux CTC était un des principaux facteurs pronostiques dans les NMOSD et les MOGAD.

Les dossiers de 184 patients ont été analysés

L’équipe de la Fondation Rothschild a repris les données de 184 patients venus entre 2017 et 2024 pour la prise en charge de NO chez qui les imageries cérébrales ne retrouvaient pas de lésions évocatrices de SEP et ont analysé l’impact de la PL dans le diagnostic final et sur l’instauration des CTC.

L’âge médian était de 24 ans et 60,3% étaient des femmes. Lors de la prise en charge initiale, 25 (13,6%) avaient une NO bilatérale et 82 (44,6%) avaient un œdème papillaire. L’IRM cérébrale ne retrouvait aucune lésion chez 123 (66,8%) patients et des lésions aspécifiques chez 61 (33,1%) patients. L’imagerie orbitaire retrouvait une névrite extensive chez 62(33,7%) patients et une péri névrite chez 46 (25,0%) patients. L’IRM médullaire a été faite chez 178 (96,7%) patients et était normale chez 153 (85,9%) d’entre eux, elle retrouvait au moins une lésion inflammatoire chez 25 (14,0%) patients. Dans la PL, le taux médian de protéines était de 0,34 mg/L (0,37; 0,15–1,28) et le nombre moyen de GB de 3 (9,2; 0–180).

Une hyperprotéinorachie > 0,45 g/l était présente chez 43 (23,5%) et sur les 172 patients testés, 73 (42,4%) avaient des BOC. Les délais de prise en charge étaient les suivant : entre le début des symptômes et l’évaluation ophtalmologique : 6j (moy :10,1; 0–90), entre l’arrivée et l’IRM : 0j (1,9; 0–59), entre l’IRM et la PL : 3j (5,8; 0–64), entre la PL et le début des CTC :1j (1,3; 0–21), chez les patients traités par CTC, entre le début des symptômes et l’initiation du traitement :11j (16,4; 3–107). A la fin du suivi (15,3 mois, médiane), les diagnostics retenus étaient : NO idiopathique (48,4%), myelin oligodendrocyte glycoprotein-IgGassociated disease (MOGAD; 22.3%), SEP (19.6%), neuromyelitis optica spectrum disorders (4.3%), sarcoidose (4.3%), et NO secondaire à une leucémie lymphoïde chronique (LLC;1.1%).

La PL retardait le début du traitementde trois jours

La PL a contribué au diagnostic final pour seulement 4 patients (2,2%) : 2 MOGAD (MOG-IgG restreints au LCR) et 2 NO secondaires à une LLC, toujours en concordance avec d’autres tests. Les imageries (médullaire et orbitaire) et la recherche des autoAc (AQP4 et MOG), semblaient quant à elles, être des éléments clés dans le diagnostic étiologique final. La réalisation de la PL retardait le début des CTC de trois jours.

On notera comme biais : celui de recrutement (centre tertiaire) avec certains patients (fébriles par exemple) qui ont pu être pris en charge dans d’autres filières, un délai de recours relativement faible avec une médiane de 11j entre le début des symptômes et celui des CTC, qui ne correspond probablement pas à la réalité sur tout le territoire ; un suivi relativement court 15,3mois qui a peut etre sous estimé le risque de conversion en SEP.

 

References :

1- Deschamps R, Boudot de la Motte M, Chaugne E, Lamirel C, Savatovsky J, Bensa C,

Freiherr Von Seckendorff A, Philibert M, Gueguen A, Marignier R, Vignal-Clermont C,

Lecler A, Papeix C. Rethinking routine lumbar puncture in isolated optic neuritis:

results from a large cohort study. J Neurol. 2025 Oct 27;272(11):730. doi:

10.1007/s00415-025-13294-8. PMID: 41144049.

2- Soelberg K, Jarius S, Skejoe H et al (2017) A population based prospective study of

optic neuritis. Mult Scler 14:1893–1901.